« Relever le défi de l’exérèse chirurgicale complète, le gold standard du traitement de l’endométriose « , par le Dr David Redwine

Dans la catégorie « endométriose » vous pourrez lire les versions françaises de textes du Dr David Redwine, publiées avec sa permission : les traductions de 2011 (dont l’incontournable « Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne »), puis celles postées récemment qui critiquent la théorie du reflux menstruel, définissent les anomalies congénitales relevant de la mülleriose et de la métaplasie embryonnaire comme causes de l’endométriose. Sans oublier les textes critiquant d’autres dogmes tels que la défaillance du système immunitaire. La suite de la démolition des dogmes fondateurs du cercle vicieux de pseudo-traitements médicaux et chirurgicaux inadaptés et inefficaces consiste logiquement à tirer les conséquences pratiques cliniques de la redéfinition scientifique de l’endométriose. La conséquence la plus importante étant de traiter la maladie, et non pas les symptômes, selon le seul traitement cohérent avec la science et efficace: l’exérèse radicale conservant les organes, validée par l’examen anatomopathologique des pièces opératoires.

Je traduis ici deux textes et un fragment écrits par le Dr David Redwine, en laissant de côté des aspects du système de santé états-uniens différents de celui français. Le premier s’intitule « Pourquoi la chirurgie de l’endométriose est-elle si difficile ? » (Why is endometriosis surgery so challenging?, sur le site Endopaedia qui rassemble les conceptions de David Redwine en libre accès). Le deuxième s’intitule « Relever le défi de l’exérèse chirurgicale complète, le gold standard du traitement de l’endométriose ». Son original en anglais se trouve sur cette page d’Endopaedia : Embracing the challenge of complete excision surgery, the gold standard of endometriosis treatment.

« Pourquoi n’y a-t-il pas plus de chirurgiens conseillant le traitement par la chirurgie d’exérèse radicale conservant les organes ?« , se demande le Dr David Redwine dans un texte. L’original « Why don’t more physicians advise conservative excisional surgical therapy?, sur cette page, aborde les spécificités états-uniennes puis explique pourquoi l’exérèse radicale conservant les organes n’est pas enseignée ni pratiquée massivement. L’une des raisons

« est que l’endométriose est considérée comme une maladie qui [prolifère et] se propage progressivement, conséquence de la théorie de la régurgitation tubaire et de l’implantation d’un endomètre viable. Si l’on pense que l’endométriose se répand de plus en plus dans le pelvis au fur et à mesure que les femmes vieillissent, alors, en effet, l’exérèse chirurgicale de la maladie semble inutile car « elle reviendra de toute façon ». Dans cet état d’esprit, il est naturel pour les médecins et les patientes d’éviter la chirurgie et de recourir à la thérapie médicale [par médicaments]. »

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POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’ENDOMÉTRIOSE EST-ELLE SI DIFFICILE ?

Par le Dr David Redwine

 » Le péritoine pelvien est la fine membrane du pelvis qui ressemble à une pellicule en plastique. L’endométriose se trouve le plus souvent à la surface du péritoine. Elle est localisée selon des configurations (patterns) prévisibles, dues au fait qu’elle a été déposée pendant le développement embryonnaire. Certains embryons féminins sont destinés plus que d’autres à avoir plus de régions portant de telles configurations, ce qui résulte de la génétique, de l’environnement et du hasard. Les régions les plus courantes sont, dans un ordre approximatif, les suivantes:

  • 1. cul-de-sac de Douglas ;
  • 2. ligament utérosacré gauche ; 
  • 3. ligament utérosacré droit ; 
  • 4. ligament large gauche ; 
  • 5. ligament large droit.  

L’endométriose peut rester superficielle sur les surfaces péritonéales, ou alors des lésions superficielles peuvent être associées à une invasion plus profonde dans une région particulière. Les régions du pelvis les plus susceptibles d’être touchées par des lésions invasives sont (par ordre décroissant) : les ligaments utéro-sacrés, le côlon rectosigmoïde et la vessie. Vue au microscope, l’endométriose invasive ressemble à de petits îlots d’endométriose entourés de métaplasie fibromusculaire. La métaplasie est la transformation d’un type de tissu en un autre type de tissu; elle reflète la plasticité du corps humain. Fibromusculaire signifie simplement que le tissu métaplasique entourant l’endométriose invasive comporte du tissu fibreux ainsi que des fibres grossières semblables à celles musculaires. L’endométriose peut être douloureuse, qu’elle soit superficielle ou invasive.

La plupart des femmes atteintes d’endométriose n’ont pas d’atteinte ovarienne, mais lorsque les ovaires sont concernés, cela signifie qu’il y a un risque accru d’atteinte intestinale, ainsi qu’un risque accru d’atteintes pelviennes multiples et un risque accru de maladie invasive. Ainsi, la présence d’une endométriose ovarienne signifie pratiquement toujours qu’il y a plus (généralement beaucoup plus) d’endométriose que la simple maladie localisée aux ovaires. En pratique, de nombreuses femmes présentant des endométriomes (des kystes des ovaires) ont passé des échographies qui permettent de repérer facilement cette endométriose ovarienne. Le médecin se concentre souvent uniquement sur les kystes, sans se rendre compte que ces cas comportent toujours plus de localisations d’endométriose, par-delà celle ovarienne. Cela signifie qu’en cas d’intervention chirurgicale, seuls les kystes sont traités, et parfois seulement en les ponctionnant et en les drainant (ce qui est un échec dans la plupart des cas, puisque les kystes se remplissent à nouveau de liquide sanglant). Les endométriomes ovariens sont souvent entourés de tissu cicatriciel qui colle les ovaires entre eux, colle les ovaires aux parois pelviennes et le rectum à l’utérus; et tout cela entraîne un véritable désordre.

Et partout où il y a des adhérences qui collent les organes les uns aux autres, il peut y avoir une lésion invasive. Les lésions invasives des ligaments utérosacrés peuvent provoquer des cicatrices qui entourent les uretères adjacents et les tirent vers ce désordre. Dans de rares cas, les uretères sont envahis par l’endométriose, ce qui peut nécessiter la résection d’un segment d’uretère. Lorsque le rectum est collé à l’utérus et contre la face arrière du col de l’utérus, on parle d’oblitération du cul-de-sac de Douglas, et dans 70% des cas, une telle oblitération va de pair avec l’envahissement plus ou moins prononcé de la paroi rectale par l’endométriose, ce qui nécessitera un traitement à l’aide d’une forme de chirurgie digestive. Lorsque la vessie est envahie, une opération sera nécessaire pour retirer la partie de la vessie touchée par la maladie. Heureusement, cela n’entraîne pas de problèmes de fonctionnement vésical.

L’endométriose peut également envahir le diaphragme, qui est un muscle mince séparant la cavité abdominale de la cavité thoracique. Le diaphragme étant très fin, l’endométriose symptomatique le traverse toujours de part en part (de pleine épaisseur), ce qui nécessite d’exciser les aires du diaphragme touchées par la maladie.

Ainsi, quand on prend du recul et qu’on regarde l’ensemble, l’endométriose s’avère être LA maladie bénigne la plus agressive touchant l’être humain. Elle peut envahir l’intestin, l’uretère, la vessie, le diaphragme, les nerfs pelviens, etc.  Certains patients malchanceux ont une maladie invasive dans tous ces endroits. L’endométriose invasive impliquant plusieurs systèmes d’organes est beaucoup plus fréquente que le cancer impliquant plusieurs systèmes d’organes. Si un chirurgien spécialisé dans le cancer découvrait ce stade avancé de cancer chez un patient, il se contenterait de refermer le patient et de lui recommander de mettre de l’ordre dans ses affaires et profiter de la vie qui lui reste. C’est pourquoi les chirurgiens oncologues ne sont pas nécessairement de bons chirurgiens de l’endométriose : ils opèrent très rarement des formes de maladie aussi graves que l’endométriose. Mais un chirurgien spécialiste de l’endométriose ne peut pas s’arrêter simplement parce qu’il constate des formes sévères partout chez une patiente.

Un chirurgien qui s’engage à traiter complètement l’endométriose doit être prêt à opérer dans plusieurs systèmes d’organes, à opérer des formes et localisations de la maladie extrêmement difficiles dans ces systèmes d’organes; il doit avoir les capacités de le faire avec le moins de dommages collatéraux possible, et de le faire tout en supportant les critiques des médecins qui ne comprennent pas l’endométriose ou ses effets sur les femmes en termes de douleurs pelviennes. C’est un défi énorme que très peu de chirurgiens sont prêts à relever ou même devraient essayer de relever. Pourtant, c’est ce que doit faire un chirurgien spécialiste de l’endométriose. L’on comprend pourquoi il n’y que peu d’appelés et encore moins de choisis. »

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RELEVER LE DÉFI DE L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE COMPLÈTE, LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DE L’ENDOMÉTRIOSE 

Par le Dr David Redwine 

[Le parcours du combattant avant et après le diagnostic, en subissant la spirale infernale de traitements inefficaces

Au début du texte, David Redwine rappelle certaines habitudes dans la pratique gynécologique, dont les nombreux prétextes et les faux diagnostics (infections, symptômes psychiques…) contribuant au retard de diagnostic dû aux préjugés des médecins (souvent empreints de sexisme et misogynie). Ce sont des pratiques standardisées, presque des automatismes, inadéquates surtout face à une maladie telle que l’endométriose. Cette partie rappelle le texte « Endométriose, politique, ignorance et le choix de Sophie« , traduit et publié en 2011, critiquant les formes de psychologisation empreintes d’un soupçon systématique à l’égard des femmes. Mon introduction à ce texte-là contient une présentation détaillée du Dr David Redwine et la description de mes propres combats contre la misogynie et gynophobie médicale sous l’influence de la psychanalyse.

Les pratiques inadéquates continuent après la pose du diagnostic, puisque des médicaments et des techniques chirurgicales inefficaces sont utilisés à répétition, malgré les constats d’échec. David Redwine donne des exemples de telles pratiques courantes:

« diriger un faisceau de lumière cohérent [un laser] sur les lésions ou placer des électrodes métalliques sur les différents endroits touchés et appuyer sur une pédale pour libérer des électrons invisibles, en décrétant que l’endométriose est ainsi traitée ; après l’opération, administrer des agents médicaux puissants et coûteux aux effets secondaires multiples et rassurer la patiente en lui disant que cette combinaison de traitements sera la meilleure pour sa maladie, puisque c’est ainsi que la plupart des cliniciens procèdent ; confier la patiente souffrante à divers autres praticiens, notamment des psychiatres et des cliniques anti-douleur ; l’interroger sur les abus sexuels dont elle aurait été victime pendant son enfance lorsque ses douleurs persistent malgré les traitements ; refaire une coelioscopie ; répéter les mêmes traitements qui n’ont pas fonctionné la première fois ; les répéter une troisième fois pour être certain qu’ils n’ont vraiment pas fonctionné la deuxième fois ; pratiquer une hystérectomie totale par voie abdominale et une salpingo-ovariectomie bilatérale ; sortir de là en vitesse pour aller pratiquer un banal accouchement vaginal lorsque la même patiente revient en se plaignant de douleurs mais aussi des symptômes vasomoteurs apparus après la ménopause chirurgicale.

Qu’est-ce qui ne colle pas dans ce tableau ? Le traitement moderne de l’endométriose n’a plus d’imagination, il est rigide et dogmatique

Tout le monde affirme que l’endométriose serait une maladie déroutante, énigmatique et mystérieuse, mais cela n’a rien d’inévitable. Cette confusion pourrait être une opportunité de changement si on la regardait avec lucidité, comme un manque d’informations précises. Alors que le débat sur l’origine de l’endométriose fait rage de manière confuse, le débat sur le traitement est devenu assez distillé. (…) 

L’on peut résumer en une phrase précise ce que devrait être le traitement moderne de l’endométriose : puisqu’aucun médicament disponible n’éradique l’endométriose, la chirurgie est son seul traitement. Il s’agit donc simplement de savoir quel type de traitement chirurgical éradique le plus efficacement la maladie. (…) 

La plupart des confusions concernant l’endométriose sont dues à des préjugés de longue date qui trouvent leur origine dans la désinformation. Notre profession doit affronter la probabilité que la théorie de Sampson sur l’origine soit incorrecte parce qu’elle est fondée sur des faits erronés. (…) Sampson n’aurait probablement pas soutenu le reflux menstruel comme origine de l’endométriose s’il avait eu connaissance des informations que nous possédons aujourd’hui. Persister (…) n’est pas seulement une question intellectuelle, car cette théorie a un impact direct sur le traitement de la plupart des femmes aujourd’hui. Si cette théorie est fausse, cela veut dire que la plupart des femmes atteintes d’endométriose sont probablement mal traitées.

Le malentendu sur l’endométriose est dû à un phénomène prévisible appelé le sophisme de Berkson. Ce sophisme a fonctionné depuis le tout début de notre compréhension de la maladie. Comme le sophisme de Berkson a fonctionné sans être identifié ni corrigé pendant de nombreuses décennies, ses effets délétères sur notre compréhension ont été amplifiés au fil du temps et sont devenus énormes. Cela a entraîné une énorme inertie dans la compréhension, le traitement et la recherche, parce que nous n’avons pas voulu abandonner le passé, en partie par crainte d’admettre que nous nous sommes trompés et avons persisté si longtemps dans l’erreur. Il est possible de rectifier cela en ouvrant notre esprit à de nouvelles idées concernant la maladie, avec la possibilité de devoir rejeter une grande partie de ce que nous croyons savoir. En comprenant clairement les origines de notre confusion actuelle, il nous sera plus facile d’affronter un avenir apportant la vérité sur la maladie.

(…) Le traitement chirurgical de plus de 3000 patientes atteintes d’endométriose dans le monde entier a permis de tirer un enseignement important. La plupart de ces patientes ont subi de multiples opérations chirurgicales ainsi que plusieurs séries de traitements médicaux. Elles ont toutes un point commun qui ressort clairement : leur endométriose n’a jamais été complètement éradiquée. Ce n’est pas à une maladie récurrente, mais à une maladie persistante qu’elles doivent faire face. L’on a tout fait pour elles et leur maladie, sauf une chose : éliminer toute l’endométriose de leur corps.

La chirurgie de l’endométriose est à juste titre considérée comme la chirurgie la plus difficile à pratiquer en gynécologie, et certains cas pourront même être la chirurgie la plus difficile praticable dans le corps humain, sollicitant au maximum la force mentale et physique du chirurgien. Pour les chirurgiens qui aiment les défis, l’endométriose est la maladie parfaite. »

© Copyright Dr David Redwine et Elena Pasca pour la version française

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