Surdiagnostic des cancers: entre dépistage obligatoire en Pologne et surdépistage en France. L’hormonothérapie lucrative par Enantone

Je rappelle les principales formes de médicalisation infinie de la vie dont parlait Foucault en tant que forme de biopouvoir et moyen de contrôle social, en abordant des formes telles l’abus de prévention, disease mongering, etc. Et les techniques de communication d’influence et de désinformation qui vont avec, rappelées dans ce texte.

L’acétate de leuproréline Enantone, appelé Lupron aux États-Unis, à été autorisé dans les cancers de la prostate hormonodépendants. Il est devenu encore plus lucratif après l’extension d’indication à des maladies telles que l6 et les fibromes, sur la base d’essais cliniques frauduleux détaillés plus bas. L’endométriose est chronicisée au lieu d’être soignée par exérèse radicale conservant les organes.

Le surdépistage des cancers est une facette particulièrement grave de la médicalisation, compte tenu des conséquences extrêmes qu’elle peut induire, telles que des procédures inutiles et risquées et/ou une médicamentation très lourde qui peut être mortelle: un analogue agoniste GnRH (Enantone/Eligard/ Viadur, Décapeptyl, Zoladex…) chez un homme de plus de 70 ans ayant des facteurs de risque cardiovasculaires risque beaucoup plus de le tuer qu’un cancer de la prostate – avant ou après lui avoir rendue la vie très pénible.

Certes, le dépistage d’une dysplasie de haut grade par un frottis cervico-vaginal n’entre pas dans la même catégorie, puisqu’il n’a pas le même risque qu’une biopsie de la prostate ou que des mammographies cumulées. Mais d’ici à le rendre obligatoire…

Je voudrais signaler cette nouvelle inquiétante venue de Pologne, tout en rappelant que la situation n’est pas meilleure en France et ailleurs. Chez nous, c’est peut-être plus grave, parce que l’obligation n’est pas perceptible comme telle. L’industrie pharmaceutique et les autres industriels qui ont intérêt à développer ces pratiques de médicalisation et surmédicalisation, de concert avec les médecins qui se prêtent au jeu, du fait des conflits d’intérêts ou de la désinformation – amènent les usagers à se soumettre librement. C’est une façon beaucoup plus efficace, parce que ces derniers pensent que c’est dans l’intérêt de leur santé de se soumettre à ces dépistages, voir même que c’est leur liberté de les demander et de les avoir.

Je rappelle plus bas qu’il y certains décideurs politiques, certains médecins et réseaux de médecins qui s’opposent à cela – et peuvent le payer très cher. Enfin, j’évoque la manipulation par la peur et divers moyens de pression qui interviennent dans l’autorisation des médicaments et procédures ayant trait de près ou de loin aux cancers, dans les extensions d’indication, dans le refus d’évaluation ou réévaluation de moyens thérapeutiques d’efficacité douteuse, etc.

Je donne un certain nombre de liens et de références d’articles et livres sur les dangers et les conséquences du dépistage organisé (surdépistage) et du surdiagnostic qui en résulte et mène à des traitements inutiles et risqués.

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Pologne : une pétition de protestation et un article qui précise les choses

Lorsque j’ai ouvert le lien envoyé par un correspondant, j’ai pensé d’abord à une action très isolée.  Il s’agit d’une pétition d’un groupe de femmes – non identifié – contre le dépistage obligatoire par frottis du cancer du col de l’utérus. Il y est question d’examens gynécologiques qui seraient désormais imposés aux femmes polonaises en activité, sous peine de perdre leur emploi. Les signataires évoquent des accointances de la ministre polonaise de la Santé, la Dre Ewa Kopacz (qui s’était illustrée par son refus d’une vaccination de masse contre la grippe A H1N1), avec des milieux médicaux qui seraient partie prenante dans ce dépistage. La pétition invoque le droit des femmes à refuser les examens gynécologiques pour diverses raisons.

Une recherche rapide m’amène sur le site PharmaPoland. Un article en date du 6 août 2009 parle aussi d’un dépistage obligatoire du cancer du sein, en plus de celui du col de l’utérus. A partir de 2010, il allait y avoir des mammographies et des frottis tous les deux ans, qui seraient à la charge des employeurs et risqueraient d’alourdir les coûts des assurances maladie : « Employers to fund obligatory breast and cervical cancer screening tests ». Ces dépistages seraient intégrés aux examens de santé réguliers dans le cadre de la médecine du travail. « Les examens cytologiques seront obligatoires pour les femmes en activité âgées de 25 à 59 ans et les mammographies pour celles âgées de 50 à 69 ans ».

Nous voilà en pleine surmédicalisation, obligatoire et assumée ouvertement, dans un pays européen.  Et comme d’habitude, les femmes sont les premières cibles ; j’en ai parlé dans un article sur la misogynie médicale et culturelle, illustrée à partir du livre de Guy Bechtel, « Les quatre femmes de Dieu : La putain, la sorcière, la sainte et Bécassine ».

Mais ne soyons pas trop prompts à jeter la pierre aux Polonais, parce que dans d’autres pays, y compris en France, cette surmédicalisation, ce surdépistage et surdiagnostic sont eux aussi imposés, socialement acceptés et valorisés, mais ils se font de façon plus insidieuse, ce qui ne permet pas aux usagers d’identifier le problème et de réagir.

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CAPI : mammographies conseillées par les médecins signataires – pour majorer la prime ?

Payer des primes aux médecins pour qu’ils atteignent tels objectifs chiffrés est de même nature, mais en plus hypocrite. Je pense au CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) proposé par la Sécurité sociale – qui sort de son rôle lorsqu’elle se mêle des prescriptions – aux médecins généralistes. C’est une version française du pay for performance (P4P) pratiqué dans certains pays anglo-saxons et évoqué dans plusieurs articles sur Pharmacritique. Nous avons intérêt à regarder ce que cela donne là où ce paiement à la performance est déjà appliqué sous des formes multiples, comme au Canada ou en Grande-Bretagne. Cet exposé de la Dre Jacky Davis est édifiant.

D’autre part, un article paru le 25 janvier 2011 sur le National Electronic Library for Medicines nous informe qu’une analyse de grande échelle du paiement à la performance dans le cadre du système public de santé britannique (NHS: National Health Service), dans le traitement de l’hypertension artérielle, aboutit à un constat d’échec: pas d’amélioration de la qualité des soins, pas de bénéfices en termes cliniques: « Pay for performance doesn’t seem to improve quality of care in hypertension« .

La prévention et le suivi de l’hypertension est un autre objectif du CAPI, mais pas sûr que les sartans soient la meilleure option… Si ma mémoire est bonne, il n’y a pas un mot sur les diurétiques thiazidiques, qui devraient pourtant être le traitement de choix.

De façon globale, comment des incitations financières à la médicalisation et à la prescription, à une prévention comprise dans un sens purement médicamenteux, donc abusive, pourraient-elles améliorer la qualité des soins?

L’un des « indicateurs » / objectifs du CAPI est le pourcentage de mammographies à atteindre dans la patientèle de chaque signataire… Les médecins qui ont signé des CAPI se chargent de convaincre les patientes que ce serait pour leur bien d’en faire régulièrement ; l’argument d’autorité (même si scientifiquement, il n’est pas fondé) joue dans tous les sens du terme, et les usagères ne peuvent pas percevoir ce qu’il y a derrière et protester. Nous devrions exiger que tous les médecins généralistes ayant signé des CAPI affichent cela dans leur salle d’attente, en expliquant qu’ils sont payés en plus non pas pour juger au cas par cas, mais pour traiter des patients selon les objectifs fixés par la Sécurité sociale, par pathologie et tranche d’âge. Un peu comme du bétail, comme je l’ai déjà dit. Certes, certains indicateurs contenus dans le CAPI sont tout à fait raisonnables, mais n’est-ce pas le travail des médecins de les appliquer de toute façon, sans attendre de prime pour cela ?

Où est la morale là-dedans ? Parce que la question se pose en termes moraux, globalement, sans entrer dans les détails et les justifications : c’est une pente glissante que des médecins reçoivent des incitations financières pour prescrire sur demande (qu’il s’agisse de mammographies ou d’autres examens, de vaccins (celui contre la grippe saisonnière est sur la liste CAPI) ou de médicaments). Et peu importe de qui vient cette demande ! Qu’elle vienne de la Sécurité sociale ou de l’industrie pharmaceutique, et pour des raisons diamétralement opposées, elle est déontologiquement inacceptable.

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La manipulation par la peur et l’art d’imposer sans en avoir l’air

J’ai parlé à maintes reprises du pharmacommerce de la peur, entretenu par l’industrie pharmaceutique pour le plus grand bonheur de ses actionnaires.

Que ce soit pour les médecins par le biais du CAPI, à travers la formation médicale continue sous la coupe des firmes ou par d’autres moyens d’influence (voir les articles des catégories respectives), ou que ce soit pour les patients : tous ceux qui connaissent les techniques de manipulation, d’influence et de persuasion savent qu’il est beaucoup plus efficace d’amener les gens à penser que la décision leur appartient, que telle idée vient d’eux, que telle demande traduit leur liberté d’agir et non pas la simple exécution de ce qu’on leur a mis dans la tête par divers moyens d’influence. C’est « la soumission librement consentie » ou « l’art d’obtenir sans imposer ». Voir en particulier les ouvrages de Robert-Vincent Joule et Jean-Léon Beauvois : « Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens » (PU Grenoble, 2002) et « La soumission librement consentie » (PUF 2009).

Plus largement, utiliser la peur, déclinée sous diverses formes, est très efficace. Pensons à la diabolisation du cholestérol pour vendre des statines, comme si c’était une maladie et non pas un facteur de risque (voir articles à partir de cette page), pensons à la peur devant le cancer pour vendre du Gardasil et du Cervarix (voir les près de 60 articles au sujet de ces vaccins anti HPV, à partir de la liste alphabétique à gauche de la page). Les exemples sont extrêmement nombreux.

La peur est mauvaise conseillère ; les idéologues du risque zéro et autres commerçants le savent très bien. L’industrie pharmaceutique vit de cette peur qui court-circuite la raison et mène à des décisions irrationnelles ; on l’a parfaitement vu avec l’hystérie vaccinale autour de la grippe A H1N1 et la délégitimation de la prévention, du principe de la vaccination et de la science en général, à cause des affirmations hasardeuses d’experts tels que Antoine FLAHAULT, qui ont joué à Madame Soleil en prévoyant des dizaines et des dizaines de milliers de morts de la grippe. De l’autre côté, chez les détracteurs des vaccins, on a vu des experts affirmant dans des media grand public qu’il y aurait « jusqu’à 65.000 morts (…) chez des personnes de tout âge » en cas de vaccination massive (cf. Marc Girard dans France Soir, 25 août 2009). J’ai abordé la question dans l’article de 7 décembre 2009 « Grippe A H1N1 : Valse des morts pour attiser les peurs. Dialectique des contraires entre l’apocalypse des scientistes et l’hécatombe des antivaccin », puis dans une réaction spontanée écrite un an après, pour demander où était passée l’apocalypse. Et demander quand tous les leaders d’opinion scientists pro-vaccin en bloc ou antivaxx en bloc feront leur mea culpa et assumer ont leurs responsabilités pour les propos tenus, qui ont été très néfastes pour la santé publique.

Combien de fois les laboratoires pharmaceutiques ont-ils instrumentalisé des associations de patients ou d’usagers ayant des conflits d’intérêts ou ont créé de toutes pièces des associations qui leur servent de faux-nez, pour que celles-ci fassent pression sur les autorités sanitaires et les décideurs politiques afin d’obtenir une autorisation de mise sur le marché très rapide – donc suite à des évaluations forcément incomplètes – de médicaments et vaccins douteux et controversés selon tous les critères rationnels d’évaluation ? Rapport bénéfices/risques, rapport coût/efficacité, efficience – où est la démonstration de tout cela pour le Gardasil et le Cervarix et pour toute la classe d’anticorps monoclonaux (Enbrel, Humira, Herceptin, Avastin, Tysabri, MabThéra…, que j’épingle régulièrement, surtout à cause de leurs effets secondaires) ?

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Extensions d’indication. Exemple de la fraude sur Enantone / Lupron et la corruption par Takeda Abbott

Après une autorisation de mise sur le marché dans l’indication « cancer », il suffit d’une toute petite pression pour obtenir des extensions d’indication, vers des maladies chroniques, et sans que l’évaluation soit améliorée… Après tout, les patients lambda dont je suis pensaient quasiment tous que l’autorisation veut dire que tel médicament est efficace et pas trop risqué. Qui ira voir, par exemple, que l’extension d’indication de l’Enantone – premier des analogues agonistes GnRH sous le nom Lupron – du cancer de la prostate vers des maladies gynécologues bénignes telles que l’endométriose (et même en préopératoire dans les fibromes utérins) s’est faite en bonne partie sur la base d’une fraude ?

Le Dr Andrew FRIEDMAN, alors à la Harvard Medical School et qui avait comme par hasard des conflits d’intérêts avec Takeda Abbott Pharmaceuticals (actuellement AbbVie), a été pris sur le fait : il a falsifié et/ou fabriqué à peu près 80% des données dans les essais cliniques menés entre 1993 et 1996 pour évaluer l’utilité et l’efficacité de l’Enantone / Lupron (acétate de leuproréline) en endométriose et fibromes. Les articles ont été retirés et la notice disciplinaire (Findings of Scientific Misconduct) a été rendue publique par les NIH (National Institutes of Health), mais ils sont toujours cités, comme si de rien n’était.

Parlant d’Enantone/ Lupron et de son fabricant Takeda Abbott, n’oublions pas que ce laboratoire pharmaceutique a été condamné en 2001 aux Etats-Unis à 875 millions d’amende pour des charges pénales et criminelles, dont corruption et conspiration au niveau national, impliquant des urologues corrompus, pour faire prescrire massivement et quasi-automatiquement ce médicament dans le cancer de la prostate… surdépisté. Et Takeda Abbott produit aussi des médicaments antidiabétiques et cardiovasculaires pour les prescrire aux mêmes patients une fois qu’ils auront développé des effets secondaires de ce type. Le cercle vicieux parfait… A l’époque (2001), c’était la plus grosse amende de l’histoire pénale pharmaceutique des Etats-Unis (voir l’annonce détaillée sur le site du ministère fédéral de la Justice), assortie du corporate integrity agreement le plus long : sept ans de contrôles, dont le détail est sur le site de l’inspection des affaires sociales des Etats-Unis (OIG: Office of Inspector General).

Pourquoi faire tout cela? Surtout au risque d’une amende? Eh bien, il suffit de regarder le prix d’une injection d’Enantone LP 3,75mg (produit retard, donc à libération prolongée, d’une durée théorique d’action d’un mois): 113 euros. Plus les consultations et honoraires de dispensation, etc. Enantone LP 11,25 mg (pour trois mois) coûte 330 euros. Les dosages à 30 mg, seulement dans l’indication cancer de la prostate, rapportent la coquette somme de 651 euros. Sachant que Enantone (mais il en va de même pour Decapeptyl, Zoladex, etc.) est censé être pris pendant des années dans les cancers, afin de prévenir la récidive, le calcul est vite fait. Et même une amende record ne limite pas les bénéfices cumulés.

Evidemment, les industriels militent pour l’extension d’indication. En France, c’est surtout IPSEN qui paie pour entretenir le réseau de liens d’intérêts, donc le Decapeptyl est de plus en plus prescrit. Etendre le marché à l’endométriose (une femme sur dix touchée) et à quelque chose d’aussi banal que le fibrome (deux femmes sur trois en auront), puis la procréation médicalement assistée, puis virtuellement tout trouble hormonal et tout cas de douleurs pelviennes, c’est étendre les sources de revenus. 

N’oublions pas que des médecins soucieux de la santé financière des firmes préconisent de prescrire un agoniste de la GnRH en tant que « traitement d’épreuve »: au lieu des examens radiologiques, de la prise en charge spécialisée et surtout, au lieu de la chirurgie qui permet de diagnostiquer et de traiter l’endométriose, il faudrait prescrire Decapeptyl ou Enantone à toute femme souffrant de dysménorrhée et douleurs pelviennes. Et si ça marche pour diminuer les douleurs, on peut penser à l’endométriose. Mais puisque ça diminue les douleurs, autant continuer, non ? Sans même poser un diagnostic. Puisque l’influent Dr Jean Belaisch a beaucoup poussé pour un « traitement empirique » par médicaments pendant des années et que, en face de lui, il n’y a eu que moi.  

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Pression publique pour refuser toute évaluation, dès que le mot « cancer » est prononcé…

Et bien sûr, c’est toujours en passant par la pression des associations ayant des conflits d’intérêt car financées par l’industrie (voir articles à partir de cette page) qu’une opposition féroce s’organise lorsque quelqu’un essaie de faire entendre raison. Le sénateur Charles GRASSLEY a été publiquement « accusé » de mener une guerre contre les patients souffrant d’un cancer lorsqu’il a osé émettre des doutes sur l’AMM et le remboursement de quelques anticorps monoclonaux encore plus controversés que d’habitude. C’est le Wall Street Journal – et non pas quelque blog obscur – qui a publié l’article intitulé « Grassley’s War on Cancer Patients » (28 mai 2008).

Le NICE britannique (National Institute for Health and Clinical Excellence), qui devrait servir d’exemple à notre Haute autorité de santé timorée, se verra priver de certaines prérogatives dans l’évaluation des médicaments et de leur remboursement – précisément pour les mêmes raisons déraisonnables. Je reviendrai là-dessus, parce que la démolition progressive de cette institution au travail souvent exemplaire m’inquiète.

En France, aucune institution n’est mise en cause – et c’est précisément cela qui devrait nous inquiéter. Comme je le disais dans ce commentaire détaillé de l’interview accordée le 16 juin 2009 par Christian LAJOUX au Quotidien du Médecin, le fait que le patron de l’industrie pharmaceutique française (LEEM et Sanofi France) soit satisfait du fonctionnement des autorités sanitaires et considère que le système est globalement bon et de qualité – ce fait devrait à lui seul nous faire peur…

Que Christian Lajoux – dont j’ai pu constater en direct la rhétorique redoutable lors de notre débat du 10 janvier 2011 sur la LCP – aille dire aux victimes du Vioxx, du Médiator et des autres que le système est globalement bon !

Les laboratoires pharmaceutiques n’ont pas de raisons de contester les autorités et institutions sanitaires françaises, puisque toutes lui sont favorables, du fait de l’organisation même du système, et qu’aucune n’ose émettre de telles contestations. Si un expert le fait, il risque fort d’être viré, discrédité, privé de tout moyen d’action, pour que le système soit préservé, au détriment de la santé publique… Et ce ne sont pas les mesurettes cosmétiques annoncées par Xavier Bertrand le 23 juin dernier qui vont contrecarrer les tares structurelles. Elles n’ont plus rien à voir avec les effets d’annonce du 15 janvier, comme je l’ai dit dans une courte prise de position à paraître prochainement dans Golias Hebdo : La montagne accouche d’une souris… Et rachitique et malformée, qui plus est.

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Argument d’autorité et absence d’application du seul argument qui vaille

La manipulation par la peur – disease mongering s’inspire de la locution anglophone fear mongering (ou scare mongering), voir la catégorie d’articles à ce sujet – est particulièrement efficace lorsque le (pseudo)argumentaire vient de quelqu’un en position d’autorité, détenteur d’un savoir – et celui des médecins est un peu trop considéré comme une chasse gardée – qu’il serait impossible de contester par des arguments qui relèvent d’un champ autre que celui de cette science même.

Or le premier (et l’ultime) contre-argument devrait être d’ordre moral-déontologique, et cela dépasse largement la médecine dans son application actuelle, puisque les décisions de santé publique ne devraient pas lui appartenir. Surtout pas en République. Que des médecins déforment la médecine pour imposer des pratiques dont les biais et la nature intéressée sautent aux yeux devraient nous amener à nous interroger sur la trop grande liberté que nous avons laissée à la bataille d’intérêts entre groupes de pression (professionnels, industriels…) dont on espère sans rire qu’ils vont s’autoréguler… Entre code de déontologie (qui est appliqué comme une éthique particulariste, pas comme une déontologie, celle-ci relevant de la morale, pas des éthiques) sans véritable responsabilité juridique et codes volontaires (sic) de bonne conduite de l’industrie pharmaceutique (qui osent même s’appeler codes de déontologie (!)) et commissions de déontologie ou déontologues qui s’arrêtent devant le secret industriel et le respect de la vie privée (devant les conflits d’intérêts des experts) – tout cela signe la faillite de la puissance publique à imposer des lois et réguler des pratiques arbitraires. Ce n’est pas de la liberté, car la liberté sans limites morales et éthiques n’en est plus une, c’est de l’arbitraire et de l’abus garantis. Avec le consentement de toute une société qui laisse faire.

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Quelques références pour mieux comprendre

Je voulais signaler cette involution en Pologne, sans approfondir le sujet. La meilleure façon de s’informer à  propos du surdépistage des cancers – en premier lieu celui de la prostate – est le livre de 2005 de H. Gilbert WELCH, « Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi », traduit en français (Canada, PU Laval) par le Dr Fernand TURCOTTE et présenté dans cet article qui contient aussi d’autres liens et références à ce sujet. Fernand Turcotte a lui-même régulièrement pris position contre l’abus de prévention et la surmédicalisation. De même que le Pr Pierre BIRON (pharmacologie clinique, Université de Montréal), auteur de plusieurs articles sur Pharmacritique.

En France, les médecins de santé publique Alain BRAILLON et Bernand JUNOD ont eux aussi régulièrement épinglé ce surdépistage et surdiagnostice des cancers, en analysant les logiques institutionnelles qui le rendent possibles. La protestation d’Alain Braillon depuis 2005 contre le dépistage du cancer de la prostate par le dosage régulier du PSA n’est certainement pas étrangère à sa « mise en disponibilité » du service de santé publique du CHU d’Amiens. Il n’y a pas de budget en France pour financer les postes de ces médecins de santé publique qui ont fait la preuve de leur efficacité, en particulier lorsque la nature même de leur travail les amène à s’opposer aux sociétés savantes d’urologie (ou d’autres sociétés, associations et réseaux intéressés dans l’industrie du cancer), financées en grande partie par l’industrie pharmaceutique.

A noter aussi la campagne « Touche pas à ma postate. Manifeste pour un moratoire sur le dépistage du cancer de la prostate », lancée par Dominique DUPAGNE sur son site Atoute (d’où est tiré ce logo).

Je note aussi les prises de position des membres du réseau de pharmacologie sociale, coordonné par le Pr Jean-Louis MONTASTRUC à Toulouse (éditeur du bulletin pharmacologique BIP 31), avec des interventions remarquables telles que celles du Pr Silvio GARATTINI (Institut de recherche pharmacologique Mario Negri de Milan.)

En Allemagne, la revue indépendante Arznei-Telegramm dénonce les mêmes dérapages, la même déraison, tout comme le réseau indépendant espagnol No gracias.eu, le Pr Joan Ramon LAPORTE et l’Institut Catalan de Recherche Pharmacologique qu’il dirige. Et le GRAS (Recherche et Action pour la Santé) et la revue d’EBM Minerva en Belgique, avec le Dr Pierre CHEVALIER. (Plutôt que de les énumérer tous ici, j’invite les lecteurs à consulter la liste des « liens intéressants » à gauche de la page).

Je renvoie aussi aux articles réunis sous la catégorie « Cancer, prévention, industrie du cancer », en soulignant l’absence d’intérêt pour l’origine environnementale et celle iatrogène de nombreux cancers. Des cancers dus à des « traitements » inutiles de la ménopause – phénomène physiologique érigé (lui aussi) en maladie – jusqu’aux cancers dus aux pesticides, au bisphénol A et à d’autres perturbateurs endocriniens et toxiques environnementaux, nous n’en avons même pas commencé à en entendre parler. Mais cela dérange des intérêts industriels, alors…

Combien de cancers de la vessie dus à (ou favorisés par) la pioglitazone (Actos), qui aurait dû être retirée depuis des années à cause de ses effets indésirables cardiovasculaires, sans parler du risque de fractures et de douleurs musculaires et articulaires? Et combien de cancers seront-ils favorisés par le Lantus (insuline glargine) de Sanofi-Aventis, toujours sur le marché, malgré trois études de cohorte très étendues qui ont mis en évidence l’augmentation du risque de divers types de cancers? J’en ai parlé en 2009 dans plusieurs articles pour relayer l’évaluation et l’alerte par l’IQWIG (Institut allemand d’évaluation de la qualité et de l’efficience de soins) et par la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm.

Dans cette liste non exhaustive, je rappelle l’article du Pr Claude BERAUD sur la menace que la surmédicalisation et le consumérisme médical font peser sur l’assurance maladie. A noter que Claude Béraud est l’un des premiers à avoir déconstruit et balayé un phénomène très répandu de surmédicalisation et de consumérisme médical : la fameuse crise de foie, affection française comme il y en a d’autres. Son livre « Le Foie des Français » (1983) garde toute son actualité. Sauf qu’il reprend les clichés et préjugés misogynes et diagnostique comme des « crises de foie » des douleurs abdominales dont se plaignent des femmes, notant par ailleurs que ce type de douleurs semble diminuer après la ménopause. Ce qui laisse supposer que Claude Béraud a fait de la sous-médicalisation et a mal traité et maltraité des femmes souffrant d’endométriose digestive, en les envoyant chez un psychiatre, parlant de psychanalyse et de névrose qu’il ne faudrait pas entretenir par des examens et des traitements médicamenteux et chirurgicaux. Et nous savons que jusqu’à 40% des malades d’endométriose peuvent avoir des localisations digestives (paroi recto-vaginale, rectum, côlon sigmoïde, appendice, foie, intestin grêle, etc.). C’est tout le problème avec le disease mongering : le risque de maltraiter / mal traiter des malades en fonction de préjugés. S’agissant de femmes et avec l’histoire de la médecine qui s’est construite sur l’exclusion des femmes, le risque est d’autant plus important.

On peut presque remplacer à l’infini le foie par autre chose, parce que les mécanismes par lesquels se fait la médicalisation et surmédicalisation sont toujours les mêmes. Jules Romains (avec son Dr Knock) et George Bernard Shaw ont donné la recette, toujours valable. Je pourrais remonter encore plus loin, pour montrer que les recommandations de mauvaise pratique ont la vie dure…

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Les articles sur le disease mongering (invention et façonnage de maladies) parus sur Pharmacritique sont en plein dans le sujet, parce que, après tout, c’est bien de cela qu’on parle lorsqu’on transforme les bien-portants en malades, selon le rêve du Dr Knock. Comme le disait Claude Béraud dans l’article cité, les performances de l’imagerie et du plateau technique en général sont désormais telles que l’on trouvera toujours quelque chose, même si ce n’est pas ce que l’on cherche. Un incidentalome sera rendu responsable de symptômes autres et induira des surtraitements, y compris en guise de prévention…

L’utilité d’un dépistage devrait être jugée au cas par cas, en fonction d’éventuels symptômes cliniques, de facteurs de risque, etc. C’est le message que font passer les scientifiques responsables – au sens où ils tiennent compte des conséquences d’un diagnostic superflu d’un cancer qui n’aurait posé aucun problème ou de lésions précancéreuses qui n’auraient pas évolué – auteurs des articles cités ci-dessous.

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Quelques articles et liens à propos du surdépistage et du surdiagnostic des cancers :

D’abord trois articles parus dans des media grand public exposant le problème de façon accessible à un large public :

• BBC News, 10 juillet 2009, Third of breast cancer ‘harmless’ (Un tiers des cancers du sein sont ‘inoffensifs’)
• Jeremy Laurance, The Independant, 23.04.2010, Cancer screening leads to burden of over-diagnosis (le dépistage des cancers entraîne des surdiagnostics problématiques). Une analyse d’études randomisées de dépistage à grande échelle montre que 20% des cancers du sein dépistés par mammographie, jusqu’à 60% des cancers de la prostate dépistés par dosage du PSA et autour de la moitié des cancers du poumon dépistés par radiographie et analyse des expectorations relèvent du surdiagnostic
• Sarah Boseley, The Guardian, 10.07.2009: Breast cancer over-diagnosis results in unnecessary treatment in one of three (Le surdiagnostic des cancers du sein mène à des traitements inutiles dans un cas sur trois). « Selon des scientifiques, le dépistage du cancer du sein entraîne un surdiagnostic suite auquel beaucoup de femmes auront des interventions chirurgicales et des chimiothérapies inutiles ». Il s’agit d’une recherche menée par le Nordic Cochrane Centre et publiée dans le British Medical Journal, accompagnée d’un éditorial par Gilbert Welch.

Karsten Juhl Jorgenssen, Peter Gøtzsche, Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends, BMJ 2009; 339:b2587.

Gilbert Welch, Overdiagnosis and mammography screening, BMJ 2009; 339:b1425

Peter C Gøtzsche, Ole J Hartling, Margrethe Nielsen, John Brodersen, Karsten Juhl Jørgensen, Breast screening: the facts—or maybe not, BMJ 2009; 338:b86

Esserman L, Shieh Y, Thompson I; Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302(15):1685–1692.

Gilbert Welch et William C. Black ont publié le 22 avril 2010 dans le Journal of the National Cancer Institute un article synthétique sur la question: Overdiagnosis in Cancer (Surdiagnostic des cancers), J Natl Cancer Inst (2010) 102 (9): 605-613.

Cet article est accompagné par un éditorial édifiant, en libre accès, signé par Laura Esserman et Ian Thompson, paru sous le titre Solving the Overdiagnosis Dilemma (Résoudre le dilemme du surdiagnostic), J Natl Cancer Inst (2010) 102 (9): 582-583.

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H. Gilbert Welch, Lisa Schwarz et Steve Woloshin ont co-écrit un livre paru en janvier 2011 sur la question: « Overdiagnosed. Making People Sick in the Poursuit of Health » (Random House). Surdiagnostic: rendre les gens malades au nom de la santé (ou en quête de santé).

C’est une bonne conclusion…

Elena Pasca

© Copyright Pharmacritique

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Mise à jour: David Sackett et la médecine préventive

Je voudrais ajouter une référence, pas donnée d’emblée parce que le texte va au-delà des surdépistages des cancers et parle de l’abus de prévention en général. C’est un commentaire récent évoquant David Sackett à propos de l’organisation des systèmes de santé qui m’y a fait penser.

David L. Sackett, The Arrogance of Preventive Medicine, CMAJ August 20 2002, vol. 167 n. 4 363-364. L’arrogance de la médecine préventive, qui médicalise les bien-portants. Un extrait:

« Preventive medicine displays all 3 elements of arrogance. First, it is aggressively assertive, pursuing symptomless individuals and telling them what they must do to remain healthy. Occasionally invoking the force of law (immunizations, seat belts), it prescribes and proscribes for both individual patients and the general citizenry of every age and stage. Second, preventive medicine is presumptuous, confident that the interventions it espouses will, on average, do more good than harm to those who accept and adhere to them. Finally, preventive medicine is overbearing, attacking those who question the value of its recommendations. (…)

Who is to blame for the widespread application of this and the other harmful « preventive » interventions that cause disability and untimely death? (…)

I place the blame directly on the medical « experts » who, to gain private profit (from their industry affiliations), to satisfy a narcissistic need for public acclaim or in a misguided attempt to do good, advocate « preventive » manoeuvres that have never been validated in rigorous randomized trials. Not only do they abuse their positions by advocating unproven « preventives, » they also stifle dissent. Others, who should know better than to promote « preventive » manoeuvres without clinical trials evidence, are simply wrong-headed. (…)

Experts refuse to learn from history until they make it themselves, and the price for their arrogance is paid by the innocent. Preventive medicine is too important to be led by them.^«