Texte retiré le 29 octobre 2016 (Titre donné par moi lors de la relecture: « Menaces sur l’assurance maladie: entre fictions et réalités »).
Il est dit ailleurs: le comportement de Claude Béraud me donne envie de vomir. Il est l’exacte négation de la morale. J’ai eu tort, je me suis fait avoir, il me faut rectifier. Cela commence par retirer tous les textes et par demander à Claude Béraud de retirer tout ce qui vient de moi dans ces textes. Ce qu’il a fait en octobre 2015 était trop, même pour quelqu’un comme moi. Je donnerai les détails, parce que je dois défaire l’image que j’ai moi-même construite, certes en y croyant à l’époque et en cherchant des excuses pour tous les dérapages, à savoir parler de Claude Béraud en termes d’éthique et de morale.
Je n’ai jamais accepté d’être un ghostwriter.
Je n’ai jamais donné mon accord pour qu’il utilise mon travail en dehors de Pharmacritique, que ce soit sur internet et/ou dans des livres.
Claude Béraud peut évidemment faire ce qu’il veut de ce qu’il a lui-même produit (y compris avec l’aide de personnes autres que moi, puisqu’il suffit d’aller lire son blog pour voir que les textes parus ailleurs ont été retravaillés). Mais il ne peut pas faire ce qu’il veut de mon travail. Il a assez profité, de toutes façons, même en dehors du travail de réécriture. La demande concerne aussi l’éditeur du dernier livre, Thierry Souccar, qui n’a pas pris la peine de poser la question, alors que près d’un tiers du corps du livre était déjà paru sur Pharmacritique.
Pharmacritique 
Bonjour,
A propos des menaces sur l’assurance maladie, je voudrais rappeler un aspect complémentaire, et notamment les conséquences du choix politique consistant à exonérer les entreprises de charges sociales – et le fait que l’Etat lui-même ne paie pas son dû. Aspects largement détaillés dans le livre de Julien Duval, « Le mythe du « trou de la Sécu » » (Raisons d’agir 2007), présenté dans cet article
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/04/10/le-trou-de-la-secu-le-neoliberalisme-en-fait-une-catastrophe.html
et avec des extraits dans celui-ci:
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/04/10/le-mythe-du-trou-de-la-secu-extraits-du-livre-de-julien-duva.html
Le déficit de la Sécurité sociale est dû en très grande partie à des taxes non versées:
des larges parties de la TVA,
des taxes sur l’alcool et le tabac,
des primes d’assurance automobile,
des taxes sur les industries polluantes ne sont pas reversées à la Sécurité sociale.
L’Etat ne reverse pas non plus l’intégralité des taxes sur les contrats aidés. Et le montant des taxes que les entreprises devraient verser est estimé par certains à près de 2 milliards d’euros…
Certains critiques ont additionné tout cela et abouti à près de 20 milliards d’euros…
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Je partage tout à fait votre analyse sur « les quatre causes principales de dépenses qui sont inutiles parce qu’elles n’améliorent pas la santé des demandeurs de soins ».
Pour avoir moi-même tenté, personnellement au niveau syndical, ou avec d’autre en créant notamment l’association « Réforme & Santé », de sortir d’un système globalement orienté vers le productivisme et les intérêts des acteurs (en dehors de ceux des patients et des usagers), je suis convaincu qu’une nouvelle orientation, fondée pour faire bref sur la médecine fondée sur la preuve, ne pourra naître que soutenue par une forte volonté politique.
Or, pour cela, il faut que les politiques tiennent un discours cohérent, sur le long terme, ouvert au dialogue avec tous, mais insensible aux multiples lobbying, constamment actifs. Et rien n’indique qu’on en prenne actuellement le chemin. Si les exemples sont nombreux des concessions faites par les gouvernements de droite comme de gauche aux syndicats médicaux les plus corporatistes comme à l’industrie, le déroulement actuel de la négociation conventionnelle constitue un cas d’école: la commande politique est celle d’un accord avec les syndicats libéraux, CSMF en tête, tenant de la médecine « libérale et sociale », et cet accord sera habillé comme il se doit pour faire passer les intérêts des uns pour ceux du plus grand nombre.
On ne voit pas alors ce qui pourra changer dans la course perpétuelle que se livrent, en se confortant l’un l’autre, le productivisme médical et le consumérisme des « patients », auxquels il est difficile aujourd’hui de dire « non », faute en particulier de référentiels clairs pour tous et largement diffusés (mais à quoi sert donc la HAS?). Faute aussi que soit remise en cause la domination du paiement à l’acte, et maintenant à l’activité.
Comment dès lors maîtriser les prescriptions inutiles, parfois nocives, les traitements, interventions et hospitalisations abusifs, que pourraient éviter des systèmes intégrés comprenant à côté du soin la prévention, y compris celle de la dépendance, et rémunérés par forfait, et aussi par la (vraie) performance?
Il est vrai que la loi HPST a coupé la voie de l’expérimentation ouverte qui aurait pu permettre la mise en oeuvre de tels réseaux, cette fois-ci sous la pression conjointe des conservateurs publics et libéraux. La loi Fourcade démontre encore aujourd’hui la force de protection des intérêts particuliers, sous couvert de la protection de la liberté de choix des usagers (qui, on le sait, ne disposent d’aucune information leur permettant d’exercer valablement cette liberté).
On pourrait aussi imaginer, pour décloisonner le système, et inciter les acteurs à la coordination, de confondre les enveloppes « dépendance » et « maladie », de manière à forcer les arbitrages entre les différentes dépenses alors couvertes.
Beaucoup des arguments en faveur d’une réforme fondamentale sont connus, depuis longtemps, et la mise à jour par la crise économique profonde et durable que nous connaissons de la structure de notre endettement devrait être un motif supplémentaire, et puissant, de faire que toute dépense de santé soit pertinente et efficace. Pourtant, rien ne se passe, et la seule recherche active est celle de nouveaux financements.Qui, bien entendu, n’aura pas de fin.
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Bonjour,
Je suis content que Monsieur Jean-François Mazoyer qui est , sauf erreur, radiologue, soit d’accord avec les propos très généraux du professeur Béraud, qui, une fois de plus, rend les médecins généralistes coupables de tous les maux, ne pas travailler notamment 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365 (sauf les années bissextiles). Jean-François Mazoyer approuve probablement la remise en cause du dépistage sauvagement organisé du cancer du sein qui a été mis en place par la CNAMTS sans que le professeur Béraud, à ma connaissance, ne s’y oppose.
Merci donc à ce radiologue de lutter contre ce dépistage qui rend joyeux les producteurs de mammographes et le pain et le beurre de ses confrères en parfaite indifférence avec les données scientifiques qui parlent de surdiagnostic : voir Pharmacritique et son dossier.
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Bonjour les clichés et les lieux communs :
« L’offre excessive est accompagnée d’une demande croissante de la population qui, contrairement aux anglo-saxons, fait appel, encouragée par les médias et les professionnels des soins, au système de soins à l’occasion du moindre malaise passager. Consulter un médecin pour un rien est devenu un sport national. »
Comment un médecin peut-il écrire de telles choses ? En réalité ne pas laisser trainer un problème de santé et consulter à bon escient et en temps utile permet d’éviter nombre de gros pépins de santé. Ce qui est important c’est de développer un usage raisonné du système de santé. Les classes moyennes – supérieures le savent très bien d’ailleurs et ont un gros avantage sur ce point sur les classes populaires.
Comment peut-on par ailleurs évoquer le système de santé américain et des travaux menés sur la réforme américaine sans préciser qu’ils servent non à préparer des réformes utiles (que les recherches en question soient pertinentes ou pas), mais s’inscrivent dans la liquidation programmée de Medicare et de Medicaid.
Idem pour l’Angleterre où l’auteur n’est même pas capable de différencier ce qui fonctionne : les soins de base de ce qui ne fonctionne pas, notamment l’hôpital dramatiquement sous doté et il passe allègrement sous le tapis le projet de liquidation bien engagé du système de santé par Cameron et les conservateurs.
C’est vraiment les problèmes de santé et la réforme de la santé vu par un technocrate de la classe dirigeante.
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Très intéressant cet article. La menace la plus forte pour l’assurance maladie aura bien été la réforme 2004 qui a fait du Directeur de la Cnamts (et de l’Uncam), nommé par le chef de l’Etat en conseil des ministres, un obéissant serviteur du pouvoir politique en place. Elle prive du même coup les usagers – patients – cotisants sociaux d’un système solidaire efficient au seul service des citoyens. Il est clair que mises à part quelques actions de maîtrise comptable remarquablement bien ciblées pour ne nuire qu’à quelques acteurs faibles lobbyistes (fabricants de génériques, grossistes répartiteurs, pharmaciens d’officines, biologistes) et épargner les industriels bienfaiteurs de la vie politique en France (firmes pharmaceutiques en tête, mais aussi industriels de l’équipement médical, dépenses, du logiciel médical et bases de données), et autres syndicats clientélistes électoraux, rien ne se passe coté dépenses, qu’il s’agisse de soins ambulatoires ou pire encore, hospitaliers ; Et pourtant, la maîtrise « médicalisée » pourrait donner de bien meilleur résultats, car elle est vertueuse, structurante pour l’offre de soin, car elle rend plus « intelligents » les acteurs
(Voir l’exemple du médicament :
Comment rendre opérante la visite des délégués de l’assurance maladie sur le médicament et la feuille de route des DAM proposée par l’institut PUPPEM : http://puppem.com/Actualites.aspx#12 ;
Qui tire encore les ficelles dans l’après Médiator® :
http://puppem.com/Actualites.aspx#13 ;
La Cnamts remet la maîtrise comptable au menu du PLFSS 2012 :
http://puppem.com/Actualites.aspx#14
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Bonjour,
Analyse pertinente, comme souvent par CB. Elle présente néanmoins un petit côté obsolète : le système financier occidental est en train d’exploser et emportera avec lui les systèmes de protection sociale.
CB parle d’organisation, mais il me semble que nous sommes plutôt victimes justement de l’organisation, ou plutôt de la des/organisation de Sackett http://www.atoute.org/n/article56.html
Lorsque les systèmes atteignent une certaine taille, ils ne peuvent plus être organisés. L’organisation hiérarchique ou jacobine porte alors en elle le chaos final. Seules des systèmes où les agents sont autonomisés parviennent à fonctionner (boulangerie, avocats, soignants libéraux).
L’aspect que va prendre la santé en post-crise, c’est à dire après explosion de la protection sociale, va être intéressant. L’expérience argentine montre que des valeurs de solidarité reviennent au premier plan, mais une solidarité de proximité…
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Bonjour Dominique et merci beaucoup pour ce lien; j’ai pleuré de rire.
Pour conforter ce qui y est dit sur le « langage sectoriel (…) de haute technicité », sans même avoir recours aux néologismes, la même problématique de l’organisation / désorganisation est abordée par Hegel (je ne vais pas remonter plus loin). Et ce lorsqu’il parle de la « furie de la disparition », par exemple: « die Furie des Verschwindens ».
Une variation sur le même thème est donnée par Hans Magnus Enzensberger dans ses ouvrages, dont un recueil de poèmes qui porte ce titre. Les « taupes » (Maulwürfe) de Günter Eich font de même avec presque tout ce que la philosophie compte de concepts pour saisir le réel dans ses griffes (be-greifen) et fournir de quoi l’organiser et/ ou le désorganiser en pensée. Au choix. Il y a de tout.
Tu retrouveras Gödel (et d’autres) chez Enzensberger.
C’est amusant de voir les tentatives de désorganisation extérieures et la résistance de ces vénérables concepts, que les philosophes (je ne peux pas parler d’autres domaines) ont eux-mêmes cassés et malmenés d’une façon exemplaire.
Pour aller encore plus loin, voir Nietzsche, par exemple les petits texte compris dans le recueil « Le Livre du philosophe »: « Le philosophe comme médecin de la civilisation » ;)) et « Introduction théorétique sur la vérité et le mensonge au sens extra-moral ».
L’autocritique, l’autodésorganisation, l’autodérision, l’autoflagellation, l’autodestruction, etc. sont comprises dans le « package » depuis le départ. Ca confine au masochisme 😉
Ce qui est amusant aussi, c’est de voir ce que cela donne lorsque de telles constructions conceptuelles sont prises pour du réel, plantées dans « l’être », si je puis dire. De l’ontologie à toutes les sauces. Comme les concepts sont plus ou moins le scalpel du philosophe (je ne sais plus qui le disait), les prendre par le mauvais bout a l’effet logique escompté, même dans la réalité. Il suffit d’un seul pour qu’un discours se désorganise tout seul, et le plus amusant, c’est que les auteurs ne s’en rendent pas compte. Et ce n’est pas si mal que ça, à voir tout ce qui passe de nos jours pour une « analyse philosophique » – le domaine n’étant pas une chasse gardée d’une corporation solidaire quoi qu’il en coûte. Il n’y a pas d’exercice illégal de la philosophie (et c’est tant mieux). Les concepts se débrouillent tout seuls, pas besoin de chaperon et de nounou. De l’autonomie, quoi 😉
Le jeu fait partie intégrante de tout ça.
Les médecins ont encore du travail à faire là-dessus. S’il y a d’autres textes de ce genre sur Atoute, merci de donner les liens.
Cordialement,
Elena
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A J F Mazoyer
Je vous remercie de votre commentaire.
Produire des actes médicaux est une activité rémunératrice qui satisfait les patients et sécurise les professionnels, elle prend donc une importance croissante et réduit la part de l’examen clinique. Le consumérisme médical est lié au système dominant de pensée qui veut que la santé est un bien précieux dont la gestion doit être médicale.
Vous signalez aussi les concessions politiques aux professionnels et vous prenez l’exemple de la négociation conventionnelle. Vous avez raison, diverses mesures ont été prises qui donneront satisfaction aux médecins et permettront leur signature.
A ce sujet, m’est revenu en mémoire le premier entretien que j’ai eu avec le président de la CNAM , Maurice Derlin, lorsque je fus nommé , malgré son opposition, au poste de médecin conseil national. « Pourquoi avez vous posé votre candidature? » fut sa première question. Ma réponse fut courte mais précise » Pour deux raisons:
« 1° pour mettre en place une évaluation de la qualité des soins » Le président approuva.
« 2°pour lutter contre les inégalités de santé »
M Derlin me répondit rapidement: « La lutte contre les inégalités de santé n’est pas un objectif de la CNAM ( il avait raison cet objectif devrait être celui d’un gouvernement démocratique et non de la CNAM qui doit veiller à l’accès aux soins mais ne peut mettre en oeuvre une politique de réduction des inégalités de santé). Mais alors lui dis-je » A quoi sert la CNAM? » La réponse fut immédiate « A signer une convention avec les médecins ».
Durant les trois années de mon séjour dans cette institution j’allais vérifier l’exactitude de cette parole présidentielle. Rien ne devait jamais être fait qui aurait pu contrarier les syndicats médicaux.
Bien évidemment, comme vous l’écrivez, une amélioration de la qualité des soins passe par une intégration des acteurs et des moyens ce qui nécessiterait une organisation différente des soins. Mais les syndicats et une grande partie des professionnels des soins sont attachés à un modèle qui date de 1928 et la préoccupation majeure des responsables politiques est de rien entreprendre qui puisse déplaire aux médecins.
Dans ces conditions vous avez raison de penser que la seule solution qui restera disponible sera la croissance des cotisations.
A François Pesty
Je vous remercie de ce commentaire qui rejoint l’analyse que j’ai faite pour la première fois dans » Le Monde » le 3 janvier 1970 dans deux articles intitulés « La surconsommation médicale ». Depuis la situation s’est aggravée: les coûts continuent de croître, la qualité des soins reste insuffisante, les besoins des patients sont très incomplètement pris en compte. Le concept de maîtrise médicalisée permettrait d’améliorer la situation s’il était correctement appliqué, mais c’est, en pratique, un concept sans contenu.
Je me souviens de vous avoir rencontré lorsque j’étais médecin conseil national. Mon objectif était alors d’orienter le service médical de la CNAM, qui à cette époque consacrait tout son temps au contrôle des assurés sociaux, vers l’évaluation de la qualité des soins délivrés par les médecins. Vous m’avez proposé de créer, ce que la CNAM devait réaliser au moins 20 ans plus tard, un corps de Délégués de l’Assurance maladie. Depuis lors quelques expérimentations locales ont donné quelques succès. Mais je pense que ces résultats ne seront pas pérennes et que les conditions de travail qui jouent un rôle déterminant dans les prescriptions des médecins ne leur permettent pas un fonctionnement qui serait respectueux à la fois des besoins des patients, des données cliniques et des connaissances scientifiques
Au Docteur Dupagne
Merci de votre commentaire
Peut être êtes vous, malgré votre plus jeune âge, plus pessimiste que moi. Depuis plus de 40 ans j’annonce, en raison du gâchis qu’il génère, une catastrophe économique dans notre système d’assurance maladie. Cette catastrophe fort heureusement n’est pas survenue. Il est vrai qu’aujourd’hui la crise économique ne concerne pas seulement le système de soins mais toute l’économie mondiale. Des facteurs extérieurs au système de soins pourraient précipiter une fracture sanitaire en réduisant les remboursements de l’assurance maladie et en aggravant les difficultés d’accès aux soins.
Permettez moi aussi de vous dire que j’ai lu en souriant, malgré mon manque d’humour, votre analyse comparative de la convention médicale et du boeuf bourguignon. Je trouve contraire à l’éthique de récompenser les médecins qui inciteront leurs patientes à la réalisation d’une mammographie. Il aurait fallu les inciter à répondre à cette demande par une information précise et complète, exposant les connaissances actuelles sur ce dépistage, dont l’utilité concerne quelques femmes et les risques des centaines.
Continuez votre combat pour l’amélioration des pratiques médicales et du fonctionnement de nos institutions de santé.
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A Jacques Valentin
Bonjour,
Permettez-moi d’exprimer mon désaccord.
[…]
Pour ma part, je ne vois pas en quoi l’assurance-maladie proposée aux Etats-Unis depuis la réforme de mars 2010, même aussi embryonnaire et lacunaire, serait une façon de liquider Medicare et Medicaid, puisque les populations concernées ne sont pas les mêmes que celles plus ou moins « couvertes » par ces programmes. Ce qui liquide Medicare et Medicaid, ce sont surtout les fraudes, l’absence d’évaluation en termes de qualité et de coût/efficacité et efficience, la surprescription et toutes les conséquences des conflits d’intérêts.
Aller à temps chez le médecin, prévenir, ça dépend ce qu’on entend par là. Le discours marketing de l’industrie pharmaceutique voudrait qu’on vide les pharmacies en prévention de toutes les maladies qui risqueraient, qui sait, de nous toucher avant qu’on meure.
Et c’est comme ça qu’on adopte malgré nous le disease mongering, pour parler de pré-diabète, de pré-hypertenion, de pré-ostéoporose, etc. Tout ce que les bien-portants risqueraient de trouver, sans que cela ne leur pose le moindre problème de santé, s’ils allaient prévenir tout, en faisant des examens radiologiques et autres à n’en plus finir. Après tout, dépister un cholestérol élevé n’est plus la même chose depuis que les taux ont été baissés arbitrairement, tout comme ceux de la pression artérielle, pour médicamenter encore plus de gens en bonne santé. Et là, nous avons, nous aussi, usagers, notre part de responsabilité.
[…]
Bien à vous.
*******
PS en date du 27 juin 2016: j’ai retiré mes propos élogieux sur le Pr Claude Béraud, et dans les commentaires et dans les textes (où je le présentais comme un exemple de positions éthiques et morales, au-dessus des contingences, au-dessus des particularismes et des jeux de pouvoir). Je me suis fait beaucoup d’illusions sur lui, je me suis laissée manipuler par son discours de victimisation. Aussi parce que j’avais besoin de croire en l’existence de médecins au-dessus de la mêlée, qui traduiraient dans leur pratique des positions morales et des positions rationnelles exprimées dans leurs écrits. Mais Pharmacritique m’a permis de vérifier l’adage « faites ce que je dis, pas ce que je fais ». Pour Claude Béraud comme pour certains autres, j’ai pu constater à plusieurs reprises que le discours écrit, eh bien, cela reste un discours, et qu’en pratique, ils en sont très loin.
Je raconterai cela en détail, preuves à l’appui, pour rectifier l’image trompeuse de Ckaude Béraud que j’ai contribué à construire, après l’avoir sorti de l’oubli et une fois lavée sa réputation entachée par son comportement avec les médecins en particulier.
Mes excuses aux lecteurs que j’ai induit en erreur.
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