Faire la lumière sur les consentements (dits) éclairés aux essais cliniques

Par le Pr Pierre BIRON

Ethique de la recherche en pharmacologie clinique

Des milliers d’essais cliniques de médicaments sont en route en Europe chaque année. Quand le chercheur est un clinicien, il recrute souvent parmi ses patients.

Vu la telle asymétrie qui existe entre soignant et soigné, l’éthique exige une transparence totale lorsqu’une nouvelle donne se présente dans la relation patient-médecin, qui devient alors une relation participant-chercheur.

Quand le spécialiste universitaire, déjà fort bien payé, devient investigateur rémunéré par une industrie du médicament, c’est clair dans l’esprit de tout éthicien qu’il doive déclarer tout conflit d’intérêts (ci-après CI), quels que soient son opinion personnelle à cet égard ou son discours auprès des patients à recruter.

Le double rôle de clinicien ET chercheur peut renforcer ces CI et rendre difficile au patient la tâche de choisir ou non de participer au projet sans vraiment savoir ce qui est en jeu, en supposant, entre autres, que ce dernier entraînera d’emblée d’obtenir un meilleur traitement pour lui. On parle alors de méprise thérapeutique. La situation est encore plus délicate pour le tuteur d’un enfant ou d’un proche atteint de démence avancée.

En recrutant, un chercheur-clinicien est exposé à manifester trop d’enthousiasme quant aux bienfaits potentiels ou à la pertinence de l’étude pour le patient, ou trop de discrétion quant au détail des risques. Lorsque confronté en cours d’essai à une inefficacité manifeste ou à un effet indésirable inacceptable, il doit choisir entre l’intérêt du promoteur (poursuivre la participation) et l’intérêt du patient (abandonner l’étude).

L’expérience des réunions de comités d’éthique de la recherche clinique (ci-après CERC) nous apprend qu’en critiquant trop fortement les faiblesses éthiques et méthodologiques de protocoles sponsorisés par un fabricant, on provoque un malaise parmi les membres, au risque d’être éventuellement remercié. Par contre, des cliniciens bien au fait des faiblesses d’un protocole dont ils demandent l’approbation pourraient, par leur poids politique sur leur milieu hospitalo-universitaire, obtenir que par complaisance le CERP approuve un projet lucratif. Et ce même si certains membres s’y opposent, pour de bonnes raisons, et n’encourageraient pas leurs proches à y participer.

La motivation des patients qui acceptent de participer est diverse : souhait d’être suivi de près (durant le projet), confiance aveugle en un soignant réputé, désir de plaire à « son » médecin pour éviter qu’il ne le laisse tomber en cas de refus de participer, apaisement de sa détresse quand le pronostic est sombre (par exemple: des malades souffrant d’un cancer à un stade avancé et « prêts à tout », ou alors des proches servant d’aidants naturels d’une personne souffrant d’Alzheimer).

Les médecins qui acceptent d’évaluer des nouveautés pharmaceutiques peuvent être rémunérés directement ou indirectement pour le recrutement, l’inclusion et le maintien des sujets jusqu’à la fin de l’étude ; il y a des anecdotes de cliniciens qui gagneraient autant d’argent, sinon plus, avec les essais cliniques qu’avec leur pratique.

L’establishment hospitalo-universitaire habitué à protéger ses membres devrait plutôt encourager les CERC à exiger d’abord une limpidité totale au cours du processus de consentement, et à exiger ensuite que le patient pressenti consulte, avant de décider, un proche compétent sans liens conflictuels, pour se faire expliquer le protocole et le formulaire. On pourrait souhaiter que les CERC surveillent le déroulement des essais en consultant de temps à autre les dossiers des participants, mais les firmes pharmaceutiques s’y opposent farouchement et, en fussent-ils autorisés, les CERC manqueraient d’argent et de ressources humaines pour accomplir ces tâches.

Participer ou non ?

Est-ce recommandable de participer à un essai clinique sponsorisé, à visée essentiellement mercantile ? La réponse est incertaine et pourrait être plutôt liée aux motivations évoquées.

Par contre, si un projet était conçu dans l’intérêt de la population ayant besoin de médicaments, répondant à une question issue de la pratique des prescripteurs et méthodologiquement rigoureux, ce serait une bonne action de participer, si le risque individuel et les contraintes liées au protocole étaient acceptables et si le consentement était réellement éclairé. Ce qui suppose qu’il intervienne après une exposition détaillée et franche des risques de méfaits encore mal cernés, par rapport aux bienfaits attendus…

L’argument de certains recruteurs (« Vous allez contribuer à la qualité des soins futurs » ; « Vous pourriez répondre favorablement » ; « Une occasion à ne pas rater ») peut être tendancieux lorsque l’essai est à visée mercantile.

Cela étant dit, les conséquences de la participation aux essais cliniques sont rarement aussi graves que des hospitalisations ou invalidités; mais la qualité de vie peut en souffrir. Les participants doivent adhérer au protocole (déplacements, prélèvements à jeun, mesures à domicile, etc.) et ne reçoivent pas gratuitement le produit étudié, après la fin de l’essai. Ils pourraient éprouver des effets indésirables inattendus de nature grave, mais sans être en mesure d’obtenir facilement réparation en justice, puisqu’ils ont consenti à l’incertitude liée à cette recherche.

Un essai sponsorisé favorable pourrait contribuer à la carrière universitaire du médecin et promouvoir son rôle de meneur d’opinion, choyé par le promoteur pour colporter la « bonne nouvelle » : congrès internationaux, séminaires de formation, conférences de presse clé en main, panels de directives cliniques, expertises auprès des autorités de réglementation du médicament. Cette promotion par personne interposée est un cas de figure des conflits d’intérêt qui compromettent l’intégrité des profils de prescription, gonflent les budgets consacrés aux nouveautés, favorisent largement la surprescription et sous-estiment effets indésirables, contraintes et coûts.

La transparence totale s’impose donc tant en amont, dans la mise au point du protocole et de la brochure de l’investigateur (i.e. le CV du nouveau produit) et son dépôt auprès du CERC, qu’en aval, c’est-à-dire dans le consentement et la liberté de retrait, notamment en oncothérapie. Après tout, c’est le malade qui prend les risques. Et il n’est, lui, pourtant pas payé pour les prendre.

La situation est complexe, mais l’éthique devrait prévaloir sans compromis ; il faudrait pour cela un changement d’attitude qui vienne de la haute administration tant universitaire que médicale.

Quand le médecin recrute

Voici ce qui peut se passer quand l’essai d’un nouveau produit est commandé par son fabricant et que le médecin recrute :

— Bonjour madame. J’aimerais vous proposer de participer à l’étude internationale d’un nouveau médicament prometteur. Cela pourrait faire avancer les connaissances médicales et, on ne sait jamais, améliorer votre propre traitement. Le comité d’éthique de la recherche clinique a approuvé le projet et le formulaire de consentement. Vous serez affectée au hasard, soit dans le groupe qui prend le produit, soit dans celui qui prend le placebo. Nous vous suivrons de près, vous n’attendrez pas lors des rendez-vous, et tout sera gratuit.

— Docteur, j’ai confiance en vous, faites ce qui est le mieux pour moi. Je suis heureuse de contribuer à la science médicale et peut-être d’en profiter personnellement. Je suis prête à signer.

Et voilà ce qui devrait se passer dans un monde idéal où prévaudrait la transparence :

Bonjour Madame. J’aimerais vous proposer un nouveau médicament, car son promoteur vient de m’offrir un contrat alléchant de plusieurs milliers de dollars par patient participant et un bonus pour ceux qui restent dans l’essai jusqu’à la fin. Cet argent servira à payer mon personnel et les examens prévus. Si les résultats sont favorables, cela pourrait contribuer à la mise sur le marché, le remboursement et les ventes du nouveau produit, même s’il est plus cher que les anciens.

Je diffuserai la bonne nouvelle lors de congrès dans des pays éloignés, puisque le sponsor paiera toutes les dépenses, en plus des honoraires de conférencier. Je serai peut-être co-auteur de publications rédigées par la firme. La subvention augmentera le prestige de notre institution. Le CERC, qui a accepté le projet à la majorité du vote de ses membres, est tenu à la confidentialité de cette approbation. Mon infirmière vous résumera le protocole à suivre religieusement, vous expliquera les risques et bienfaits éventuels, et elle répondra à vos questions. Néanmoins, prenez le temps de lire chez vous le formulaire de consentement très technique, puis montrez-le à un proche compétent. Si vous refusez, je continuerai de vous suivre avec assiduité, en collaboration avec votre médecin de famille.

Vous pourrez, sans pression de ma part, faire valoir votre droit de quitter l’étude à tout moment. Si le hasard vous affecte au nouveau médicament, vous prenez le risque qu’il ne vous procure pas les bienfaits souhaités et même qu’il ait des effets indésirables inattendus, faute de recul sur ce produit. Si les résultats de l’étude ne semblent pas avantageux, le promoteur peut interrompre l’essai, et alors votre participation aura été inutile. Le fabricant détiendra les droits de propriété intellectuelle de votre dossier de recherche, et je n’aurai pas le droit de consulter les données brutes de l’essai multicentre, ni de publier une observation défavorable sans son approbation. »

– Docteur, merci de votre franchise… Je vais y penser… Laissez-moi le temps d’en parler à mon médecin de famille.

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Note de la Rédaction :

Les notions évoquées directement ou indirectement dans ce texte, qui sensibilise à tous les enjeux et implications du consentement, sont abordées et explicitées dans les entrées de l’Alterdictionnaire médico-pharmaceutique anglais-français rédigé par le Pr Pierre Biron (accessible sur cette page). Initiative unique en son genre, ce dictionnaire alternatif hébergé par le site Encyclopédie de l’Agora est un work in progress, enrichi en permanence. C’est une source inestimable pour chercheurs, médecins, journalistes, ainsi que pour tous les lecteurs intéressés par une approche indépendante de la terminologie médico-pharmaceutique. Car il ne s’agit évidemment pas juste de trouver la bonne traduction en français ou en anglais, mais de faire connaître le champ sémantique autour d’une notion, de donner les outils d’une critique engagée de la médecine dans ses rapports intimes avec l’industrie pharmaceutique. [Elena Pasca]

Ce texte est une version revue d’un article paru en février 2018 dans le quotidien numérique La Presse Plus (Montréal).

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Déclaration publique d’intérêt et présentation détaillée de l’auteur

Professeur honoraire de pharmacologie à l’Université de Montréal, engagé sur toutes les questions de pharmacologie sociale, Pierre BIRON n’a aucun lien d’intérêt. Il a traduit ses capacités d’observation et d’analyse critique de la scène médico-pharmaceutique dans de nombreux articles et chapitres de livres dont il est auteur et co-auteur. Sur des thèmes tels que: les stratégies et moyens par lesquels s’exerce l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la médecine; la médecine préventive (et en particulier l’abus de prévention); la médicalisation et surmédicalisation; les surdiagnostics et surtraitements; la surconsommation de médicaments et ses conséquences; les formes de disease mongering (façonnage de maladies); les politiques du médicament…

Sur Pharmacritique, Pierre Biron a publié plusieurs textes, dont le dernier, paru le 20 février 2018, s’intitule “Le Dr Knock après neuf décennies. Le prophétisme de Jules Romain” (sur cette page). Voici quelques autres:

• « Entretien virtuel avec Jean Peneff : « La France malade de ses médecins »» (sur cette page)
• « La pharmaco-prévention dans les unités de soins de longue durée : Un acharnement à dénoncer » (sur cette page)
• « « Santé, jusqu’où irons-nous? » Entrevue virtuelle avec Oscar Grosjean » (sur cette page)
• « Profession : médecin de famille. Entrevue virtuelle avec Marc Zaffran » (sur cette page)
• « Le glas aurait-il sonné pour la mammographie de dépistage? » (co-écrit avec le Pr Fernand TURCOTTE; sur cette page).
• « De la médecine préventive à l’abus de prévention: » L’acharnement préventif » par Pierre BIRON (sur cette page)
• « Quand la complicité médico-pharmaceutique dévoie le savoir médical » (sur cette page)