NdR : Pour nous immerger dans la réflexion de Martin WINCKLER, nom de plume de Marc ZAFFRAN, Pierre BIRON utilise une forme plus originale que le compte-rendu classique, qui se révèle aussi plus appropriée : il s’agit d’une interview virtuelle, dont les réponses sont imaginées à partir du livre.
Comme il ne s’agit pas de citations exactes, l’interprétation de l’intervieweur et son propre point de vue s’imbriquent avec ceux de Martin Winckler, comme dans une fugue où la deuxième voix non seulement alterne avec la première, mais souligne son sens et permet au lecteur d’accéder à plusieurs strates de signification. Cette forme est plus efficace, car au départ, elle déconcerte le lecteur, qui, intrigué, voudra en savoir plus à la fois sur la réflexion de l’auteur du livre et sur celle de l’auteur de l’entretien, pour mieux distinguer les deux voix. C’est le même procédé qui structure son texte « Entretien virtuel avec Jean Peneff : « La France malade de ses médecins » » (à lire sur cette page).
Lire aussi mes commentaires à la fin de cet article, en particulier sur « l’école des soignants ». [Elena Pasca]
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« Profession : Médecin de famille ». Entretien virtuel avec Marc Zaffran
Par le Pr Pierre BIRON
Professeur honoraire de pharmacologie à l’université de Montréal [1]
Voici un livre, sorte de causerie au coin du feu qui se lit en moins d’une heure, où un ex-médecin de famille, écrivain par surcroît, québécois d’adoption, nous livre sa vision de l’essence du bon médecin de famille, du praticien de la médecine à visage humain – alias omnipraticien, généraliste, médecin personnel – une espèce en voie de disparition et dont le Québec en particulier manque cruellement.
Marc Zaffran, Profession : Médecin de famille. Montréal : Presses de l’Université de Montréal, 2012 – 72 pages. Version électronique disponible sur cette page.
Qui est Marc Zaffran alias Martin Winckler ?
Né en Algérie et médecin de formation, il a exercé en France comme médecin de famille en milieu rural et en milieu hospitalier. À partir de 1987, il publie sous le pseudonyme de Martin Winckler des ouvrages dans des styles très différents : romans, récits autobiographiques, contes, recueils de nouvelles, articles scientifiques, analyse filmique de séries télévisées, essais sur le soin, manuels médicaux pour le grand public. Il vit maintenant à Montréal, avec sa famille.
De quoi traite ce nouveau livre ?
Il raconte ici comment la médecine générale est devenue, sous ses yeux, une spécialité à part entière qui exige de hautes compétences scientifiques et relationnelles, ainsi qu’une ouverture d’esprit et une créativité importantes. Le livre est dédié à tous les étudiants en médecine, dans toutes les spécialités, à leurs professeurs, et aussi au grand public qui connaît et aime, avec raison, les livres de Martin Winckler.
Pourquoi dites-vous « spécialité à part entière » ?
Parce qu’elle exige de hautes compétences scientifiques et relationnelles, ainsi qu’une ouverture d’esprit et une créativité importantes. Car c’est une pratique centrée sur l’observation, la patience, le suivi attentif et parfois attentiste des personnes dans le cours de leur vie. On ne naît pas médecin de famille, on le devient. Parmi toutes les spécialités, la médecine de famille est la plus passionnante et la plus gratifiante, par l’ampleur de son champ d’action.
Son exercice souffre-t-il au Québec des mêmes problématiques qu’en France ?
Même si la réflexion et la formation sont bien en avance ici, on partage plusieurs problèmes : difficultés d’accès aux soins, manque de disponibilité des médecins, mauvaise gestion des ressources matérielles et humaines, charges administratives écrasantes, influences négatives des industriels de la santé.
Vos patients tenaient-ils le même discours que les hospitalisés soignés par des spécialistes ?
Pas vraiment, et c’est déstabilisant quand on vient de sortir des études en milieu hospitalo-universitaire et qu’on découvre la vraie patientèle en cabinet, voire à domicile. Très peu se plaignent de maladies telles qu’on me les a décrites en cours ou dans les livres. Au contraire, ils invoquent des symptômes étranges, insaisissables, à travers un flot de paroles ou, à l’inverse, un discours monosyllabique désarmant. Car, lorsqu’ils entrent dans le bureau du médecin de famille, les patients ne laissent pas leur vie à la porte. Ils la font entrer avec eux.
En médecine générale, quand on ouvre sa porte à un patient, on fait symboliquement entrer sa famille avec lui. L’immense majorité des malades qui se présentent à l’hôpital ont hâte d’en repartir, la plupart des personnes qui entrent dans le bureau d’un médecin de famille ne sont pas du tout pressées d’en sortir; ce qu’elles viennent dire ou entendre ne peut être dit et entendu qu’ici. Ils racontent leur vécu. Les premiers soins qu’elles attendent du médecin, c’est le don de son temps.
Les patients d’un médecin de famille sont-ils tous malades ?
Dans la vie courante, le jeune praticien découvre que le corps humain ne s’exprime pas volontiers de manière mesurable et étalonnable. Les symptômes sont moins marqués, plus vagues, plus incertains que dans les livres. Les maladies n’évoluent pas de la même manière chez tous les patients. Les traitements ne sont pas toujours tolérés de manière identique.
En fait, ce ne sont pas toutes les personnes « malades » qui ont besoin de médecin: d’une part, parce que beaucoup de maladies (infectieuses, en particulier) guérissent sans traitement; d’autre part, parce que les patients ne consultent pas toujours un médecin parce qu’ils sont malades. On peut donc très bien connaître l’anatomie et la physiologie, mais ne rien comprendre aux raisons pour lesquelles un homme ou une femme souffre. Cela, beaucoup de patients (ou de personnes en bonne santé) le savent, mais les jeunes médecins ont du mal à le concevoir.
Il arrive régulièrement qu’un patient souffre de symptômes sans explication et que le médecin, après avoir prescrit, tout au plus, de quoi les soulager, constate que les symptômes ont disparu sans laisser de trace. Il arrive non moins souvent qu’un praticien prescrive un traitement sans être convaincu de sa pertinence ou de son efficacité. Et il arrive couramment que les patients viennent consulter pour tout autre chose qu’une maladie répertoriée. Cela ne veut pas dire pour autant qu’ils viennent « pour rien » ou « pour pas grand-chose », mais que les soins de santé ne se résument pas au traitement des maladies.
Vous dites qu’ils vous ont appris à écouter ?
Ce que le médecin ignore, les patients le lui enseignent. Au fil de leur pratique, les médecins de famille découvrent que chaque patient, chaque famille détient une expérience unique, irremplaçable, communicable à celui qui veut bien l’écouter. Prenez l’anecdote suivante :
Un jour, une mère de famille m’amène sa fille, âgée de 12 ans, qui souffre « un tout petit peu » du ventre. J’élimine l’appendicite en disant que les symptômes ne sont pas assez francs. La mère dit: « Docteur, quand son frère aîné a fait l’appendicite, c’était pareil. Il a vomi une fois. Il avait un tout petit peu mal, et c’est tout. » J’aurais pu faire confiance à ce que j’avais appris dans les livres. La mère cherchait à me communiquer une intuition. J’ai adressé la jeune malade à un chirurgien. La fille souffrait d’un abcès de l’appendice…
On constate depuis les années 1980 que le simple fait d’écouter les patients exposer leurs plaintes sans les interrompre n’allongeait pas le temps moyen de la consultation, mais leur donnait un plus grand sentiment de satisfaction à la sortie du bureau de consultation. On doit accorder une place importante aux échanges dans la relation de soins. Pendant les vingt années qui ont suivi, la réflexion sur ce point ne fait que progresser et elle donne naissance, aujourd’hui, à des pratiques différentes.
Vous avez publié des romans inspirés par votre pratique ?
Le premier, La vacation (1989), racontait l’activité d’un médecin pratiquant des avortements dans un centre hospitalier français. Le suivant, La maladie de Sachs (1998), décrivait le même personnage au sein de la petite communauté dans laquelle il était médecin de famille. Un troisième, Les trois médecins (2004), empruntait la trame épique des Trois mousquetaires d’Alexandre Dumas pour transposer mon expérience d’étudiant en médecine. Le plus récent, Le chœur des femmes (2009), est centré sur la relation d’apprentissage entre un médecin chevronné et un résident dans un centre de santé des femmes.
Depuis toujours, des médecins publient des textes de littérature (poésie, romans, nouvelles, essais). Au XXe siècle, des médecins de famille tels A. J. Cronin (Royaume Uni), William Carlos Williams (États-Unis), André Soubiran (France) ou Jacques Ferron (Québec), se sont fait connaître par des textes littéraires inspirés de leur expérience.
La lecture et l’écriture de fiction méritent d’occuper une place concrète, vivante, aux côtés de la lecture critique et de l’écriture scientifique, dans toutes les formations et professions soignantes. Elles contribueraient à une meilleure connaissance des dimensions émotionnelles des soins dans la vie des soignants comme dans celle des patients.
Comment avez-vous appris la lecture critique de la documentation médicale ?
Dans mon cas, ce fut d’abord en m’abonnant à la revue Prescrire puis en y devenant un collaborateur pendant 6 ans. Au moment même où les patients m’enseignent la médecine de famille, La Revue Prescrire m’initie à la complexité du monde de la santé. Les collaborateurs de la revue, médecins et pharmaciens, commentent collectivement des articles des revues de référence, résument les articles en anglais pour les non-anglophones, les intègrent dans des revues générales et produisent, à l’intention des praticiens de terrain, un corpus de textes originaux. En toute indépendance des industries et des instances gouvernementales.
La revue vit de ses abonnements. Seul moyen d’éviter l’influence du sponsoring. Quatre-vingt pages par mois rédigées surtout pour les médecins en première ligne. Cette revue de formation médicale continue est unique, sans égal dans son genre, documentation anglophone comprise. Disponible en version électronique. Une partie est en accès libre sur cette page.
Comment comparez-vous la technologie médicale à l’examen clinique ?
Lorsque des explorations sophistiquées prennent le pas sur des méthodes moins spectaculaires mais éprouvées — l’écoute et l’examen des patients —, elles ratent leur but. Et le coût en temps, dépenses matérielles, angoisses et souffrances est considérable. La médecine de famille semble défavorisée par son apparent manque d’outils technologiques de pointe.
La réalité est tout autre. La pléthore technologique est un écran — et même, une forêt d’écrans — entre soignant et patient. Lorsque l’un et l’autre établissent ensemble une conduite à tenir, le recours à la technologie est plus avisé, moins oppressant, moins coûteux, moins dangereux. La fragmentation des recours aux spécialistes conduit les patients à surconsommer médicaments et tests, puisque chaque praticien prescrit les siens.
Le médecin de famille, en revanche, est à même de contrer et, si possible, d’inverser cette inflation médicale en aidant les patients à hiérarchiser leurs besoins et à établir des priorités que diverses pressions (l’entourage, les médias, les médecins) leur ont fait perdre de vue. Pour cela, il n’a besoin que d’un seul instrument: un sens commun d’autant plus aigu qu’il est sans cesse régénéré par la réalité quotidienne.
Le médecin de famille doit-il exercer seul ?
Non. Plusieurs collègues expriment l’idée que la médecine de famille n’est pas faite pour être exercée seul, ni — comme c’est trop souvent le cas, malheureusement — de manière « compétitive ». La complexité du travail, les incertitudes quotidiennes, le sentiment d’impuissance, justifient qu’on ne laisse pas un soignant travailler seul. Car la solitude ne fait qu’aggraver le dilemme, la fatigue, les erreurs d’appréciation, les choix discutables, la vulnérabilité de ceux qui le vivent. À terme, solitude professionnelle et isolement moral peuvent acculer un professionnel au burn out; ils peuvent le pousser à rompre avec sa famille, avec son métier…
Merci Marc Zaffran !
[Pierre Biron]
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Commentaires d’Elena Pasca / Pour en savoir plus
[1] Une présentation détaillée de Pierre BIRON, professeur honoraire de pharmacologie à l’Université de Montréal, est disponible à la fin de son dernier texte paru sur Pharmacritique : « Quand la complicité médico-pharmaceutique dévoie le savoir médical ». Je rappelle son work in progress, l’Alterdictionnaire médico-pharmaceutique anglais/français alternatif, critique, évolutif…, présenté sur cette page par le Pr Fernand TURCOTTE et intégralement accessible sur celle-ci.
Quant à Marc ZAFFRAN / Martin WINCKLER
Sur cette page, on peut écouter l’entretien accordé le 27 janvier 2012 par Marc Zaffran à René Homier-Roy (émission « C’est bien meilleur le matin » sur Radio Canada), entretien qui porte sur l’ouvrage « Profession : médecin de famille ».
Certains livres de Martin Winckler ont été évoqués par Pierre Biron. Sa bibliographie figure sur cette page de son site.
C’est justement ce site de Martin Winckler que je voulais rappeler et conseiller à ceux qui ne le connaîtraient pas encore. Outre les informations sur des thématiques telles que la contraception et autres questions portant sur la santé des femmes, il contient des articles et des prises de position sur la relation médecin / patient, ainsi que des idées sur les façons d’améliorer la réflexion des professionnels de santé sur leurs propres pratiques et les automatismes qui constituent le contenu latent derrière celui manifeste, pour reprendre les termes psychanalytiques hors contexte.
La meilleure façon de rendre conscient, de verbaliser, d’amener à la réflexion des habitudes et des réflexes est y un projet de formation d’un genre inédit : une école des soignants. Il faudrait déjà que les soignants comprennent la nécessité d’une telle formation, ce qui serait un bon point de départ vers une prise de conscience et une autoréflexion. Celle-ci est à mon sens le but final vers lequel devrait tendre un tel projet. Certes, il ne peut s’agir que d’une tâche infinie…
Ecole des soignants: Un pas vers l’autoréflexion ?
Une telle autoréflexion n’est pas chose facile, quel que soit le domaine.
Dans le domaine médical et celui plus large du soin, elle suppose – ou du moins, c’est ainsi que je la conçois spontanément à la lecture du projet de Martin Winckler – la remise en cause de tous les invariants de la profession, de toutes les pseudo-certitudes commodes, inculquées depuis la formation initiale et reprises passivement – ou alors acquises pour diverses raisons au cours de la pratique; elle suppose un doute méthodique qui frapperait en premier lieu et sans exception toutes les rationalisations auxquelles les médecins et autres soignants ont recours pour justifier après-coup les décisions prises; rationalisations qu’ils rassemblent arbitrairement en une sorte de corpus ad hoc, très variable de l’un à l’autre et qu’ils pourvoient du nom « éthique ». Cependant, à regarder de plus près, l’on constate que ces rationalisations jouent en fait le rôle de mécanismes de défense, plus ou moins conscients, et y sont pour beaucoup dans la reproduction – avec à peine un soupçon d’actualisation – des mêmes pratiques et dans la justification et légitimation d’actes et de conduites éthiquement indéfendables (se laisser désinformer et instrumentaliser par l’industrie pharmaceutique et autres intérêts industriels, contribuer activement ou passivement au dévoiement de la fonction sociale de la médecine…)
L’autoréflexion suppose aussi, à mes yeux, le renoncement à toute arrogance, à toute pensée stéréotypée, de même qu’aux querelles de clocher dont les usagers font les frais.
Elle doit se faire de façon à permettre une prise de conscience lucide sur les biais et les écueils de la pratique médicale et des soins en général, donc sans complaisance, sans faux-fuyants, sans excuses faciles, ni attitude victimaire.
Parlant de médecine générale, beaucoup de médecins généralistes (omnipraticiens, médecins de famille, comme on les appelle au Canada) ont un véritable complexe d’infériorité, qui se manifeste dans des attitudes et prises de position contre-productives (agressivité, prise en otage des patients dans les querelles avec les spécialistes, mépris des usagers qui osent s’exprimer par eux-mêmes et/ou critiquer une position, une décision, une prescription…). Or ce qu’il faudrait, ce n’est pas de réagir comme une victime qui agresse à son tour et se défoule sur les plus faibles – les patients -, mais c’est affirmer la spécificité, l’unicité et la qualité comme les qualités de cette spécialité médicale et de ceux qui la pratiquent. Et Marc Zaffran est l’un de ceux qui montrent comment faire, sans complexes, ni de supériorité, ni d’infériorité, et sans qu’il ait besoin d’ennemis désignés – exception faite de son article dans Le Monde sur la « caste hospitalo-universitaire », où le court-circuit est un peu trop facile…
Marc Zaffran montre aussi ce qui pourrait et devrait être une force dans la relation entre usagers et médecins généralistes: il insiste sur le rôle d’une relation médecin/patient de qualité. Or l’autoréflexion telle que le la conçois et l’imagine comme l’une des principales tâches infinies d’une école des soignants suppose de renoncer à toute forme de rapports de pouvoir dans la relation avec les patients, après réflexion sur les manifestations et les conséquences de cette tare, car la proclamation ne suffit pas, et le discours s’accompagne souvent de pratiques contraires.
Il en va de même pour l’abandon réfléchi de toute forme de paternalisme et autres manifestations de « violence douce » (Pierre Bourdieu), de « terrorisme médical » (Martin Winckler) et de torture morale, afin que les médecins et autres soignants puissent s’ouvrir à des idées telles que « shared decision-making » et « empowerment », qui remplacent la notion franchouillarde et fort commode de « consentement éclairé ». Cette dernière ne veut dire en fin de compte que ceci : amener le patient à consentir à la décision prise par le médecin, ce qui n’a donc rien à voir avec une décision prise par le patient en connaissance de cause, ni avec une prise en compte des « values and preferences » des patients. Je garde à dessein les termes anglophones, pour souligner le retard français.
Une autoréflexion suppose – toujours à mon avis – de s’élever au-dessus de tous les préjugés et clichés, de toutes les « carapaces », « blindages» hérités ou érigés peu à peu au point d’étouffer toute spontanéité, créativité, toute imagination dont la profession médicale a pourtant besoin au quotidien.
Il faut apprendre à identifier la tentation narcissique pour ce qu’elle est, à savoir une automystification aux conséquences délétères et pour le soignant et pour le patient traité en objet, et non pas reconnu en tant que sujet à part entière. C’est le premier pas vers un dépassement de cette tentation, qui va de pair avec des idées de toute-puissance, d’omniscience et d’autoritarisme inculqués aux médecins depuis leurs études. Sans parler de la misogynie, qui n’est pas contrecarrée par la féminisation de la profession médicale.
Les étudiants subissent et, une fois devenus médecins, ils feront subir à leur tour, dans un cercle vicieux dont ils doivent d’abord prendre conscience pour pouvoir le neutraliser et le contrecarrer autrement que dans des voeux pieux et des déclarations théoriques démonstratives, faites surtout à des fins d’autoglorification, d’autoconfirmation et même d’automystification, comme on peut en voir beaucoup sur internet et qui ne cadrent que rarement avec les actes et réactions de ces mêmes soignants…
Il n’est pas dit qu’une école des soignants arrive ne serait-ce qu’à ouvrir la porte vers une telle autoréflexion. Mais ce serait un bon début pour tenter de rompre avec les habitus actuels. A bon entendeur…
Dommage que Marc Zaffran n’ait pas eu les conditions minimales pour imaginer et surtout mettre en œuvre une telle école des soignants en France.
Elena Pasca
Pharmacritique 