Le glas aurait-il sonné pour la mammographie de dépistage du cancer du sein?

LE GLAS AURAIT-IL SONNE POUR LA MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE?

• Pierre BIRON (Professeur honoraire de l’Université de Montréal, Canada) [1]
• Fernand TURCOTTE (Professeur émérite de l’Université Laval, Canada) [2] (photo)

Les invitations au dépistage : une forme bien particulière de loterie

Imaginons une boîte contenant 2000 billets. Tirer un billet de cette boîte équivaut à accepter l’invitation de subir une mammographie de dépistage tous les 2 à 3 ans durant 10 ans.

La boîte ne contient qu’un seul billet gagnant, qui fera de cette chanceuse une « grande gagnante » : elle évitera de mourir du cancer du sein grâce aux traitements reçus après un dépistage positif confirmé.

Aucun des 1 999 autres billets n’est un billet gagnant.

En effet – et c’est là le problème avec le dépistage des bien-portantes – 200 billets feront des « petites perdantes » : ce sont les faux positifs à la mammographie. Déjà, la femme concernée  a dû renoncer à sa sérénité en attendant le résultat de la mammographie. Mais voilà qu’elle apprend que la mammographie est suspecte et qu’il lui faut se soumettre à d’autres analyses. Elle connaît maintenant l’inquiétude, sinon l’anxiété, liées à l’attente du résultat de la biopsie. Quelque temps plus tard, quand on lui annoncera que la biopsie est normale, elle  retrouvera sa sérénité après avoir été inquiétée en vain.

Mais ce n’est pas tout. La boîte contient aussi 10 billets qui feront de « grandes perdantes » : dix risques qu’après mammographie et analyses complémentaires positives, on croit à un cancer dangereux alors qu’il ne l’est pas. Les médecins proposent, et les femmes acceptent, l’exposition à une chirurgie, une radiothérapie ou une chimio / hormonothérapie, ou à une combinaison de ces traitements. Il ne s’agit pas vraiment d’une « erreur » médicale. C’est la connaissance incomplète de l’histoire naturelle du cancer du sein, notamment de l’évolution spontanée des formes dites envahissantes qui peuvent parfois régresser spontanément.

Et il reste 1 789 billets, qu’on peut qualifier de blancs parce qu’ils ne font rien gagner ni perdre, sauf l’inquiétude dans l’attente du résultat de la mammographie. (Les chiffres de cette analogie proviennent du Centre nordique de la Collaboration Cochrane, dont le site web est http://www.cochrane.dk/screening/index-en.htm). Mais, pour avoir répondu à une campagne publique de dépistage ou acquiescé à la suggestion d’un médecin, on a la conviction d’avoir « fait quelque chose » pour protéger sa santé.

 

Trois témoignages éloquents

La présidente du Collège Royal des Médecins Généralistes du Royaume-Uni – Iona Heath – refuse systématiquement de se soumettre à la mammographie de dépistage – malgré les invitations des services britanniques de santé – et s’inquiète du fait qu’en 2012, ses patientes n’aient pas accès à toute l’information dont elle dispose, elle, pour fonder sa décision de refuser la mammographie. À ses yeux, rendre service à si peu de femmes en bonne santé ne compense pas la détresse psychologique infligée à plusieurs, ni les traitements lourds administrés inutilement à quelques-unes. 

Rita Redberg est rédactrice en chef des Archives of Internal Medicine, une des grandes revues savantes en médecine, et enseigne aussi la médecine à la University of California à San Francisco. Elle n’a aucunement l’intention de subir une mammographie de dépistage, même si elle a passé le cap de la cinquantaine, vu l’état des connaissances en 2012 sur la valeur de ce dépistage de masse pour les femmes en bonne santé.

Un épidémiologiste danois de grande réputation et hors de tout soupçon – Peter Gøtzsche – a passé les 10 dernières années à étudier la question pour la Collaboration Cochrane, le collectif indépendant le plus respecté qui soit dans l’analyse de la documentation médicale. Il constate que le principal effet de ce dépistage est de transformer en patientes des femmes en bonne santé. Il est convaincu qu’en raison des faux positifs, des interventions mutilantes pour des lésions non-envahissantes, du risque cancérogène léger mais cumulatif lié aux radiations des mammographies à répétition, l’heure pourrait être venue de mettre fin à ce dépistage pour les femmes sans risque particulier. Son récent livre est décapant (Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. Peter C Gøtzsche. Radcliffe ; 2012, 400 pages). Une autre lecture à conseiller avant de s’engager dans cette loterie est le texte informatif rédigé en 2012 par le collectif Nordic Cochrane Centre à l’intention des femmes et des médecins, disponible en français sur cette page : « Dépistage du cancer du sein par mammographie ».

La contre-intuition des survivantes

Il y a trois sortes de survivantes : celles qui, sans subir de dépistage, ont découvert le cancer par elles-mêmes, celles qui l’ont découvert par elles-mêmes entre deux mammographies de dépistage, et celles dont le cancer fut découvert au dépistage. Plusieurs parmi ces dernières croient intuitivement qu’elles doivent leur survie à ce dépistage, alors qu’en réalité la grande majorité de ces survivantes doivent leur survie au raffinement de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimio / hormonothérapie. La mortalité par cancer du sein a diminué en Occident aussi bien dans les régions avec dépistage que dans les régions sans dépistage, et chez les femmes sous l’âge de celles à qui l’on propose le dépistage.

En pratique

Quand une femme se découvre une bosse au sein, il importe qu’elle consulte immédiatement. La mammographie diagnostique qu’on lui proposera sera alors utilisée à bon escient.

Les femmes à risque – comme celles qui ont des antécédents personnels ou familiaux de ce cancer – peuvent se soumettre au dépistage, en espérant que leur risque de mourir d’un cancer du sein en sera légèrement réduit.

Mais les femmes sans risque particulier peuvent maintenant comprendre l’ordre de grandeur des risques et des avantages, tels qu’exprimés par analogie avec une loterie, quand on les invite en 2012 à se soumettre à la mammographie de dépistage. Il y a beaucoup plus de billets perdants que de billets gagnants. Et avant 50 ans ainsi qu’après 70-75 ans, il n’y a même plus aucun billet gagnant dans la boîte ; cela ne vaut donc pas la peine de jouer à cette loterie.

Ce sera aux bien-portantes de décider.

Montréal, le 5 avril 2012

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.

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[Présentation des auteurs]

[1] Professeur honoraire de pharmacologie à l’Université de Montréal, engagé sur toutes les questions de pharmacologie sociale, Pierre BIRON est un observateur critique de la scène médico-pharmaceutique, auteur et co-auteur de nombreux articles et chapitres de livres sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la médecine, l’abus de prévention, la surmédicalisation et surmédicamentation, les formes de disease mongering (façonnage de maladies), les politiques du médicament… 

Pierre Biron est l’auteur d’un dictionnaire engagé, critique et évolutif, anglais/français, de la médecine dans ses rapports à l’industrie pharmaceutique, un work in progress hébergé par le site L’Encyclopédie de l’Agora, accessible sur cette page.

Sur Pharmacritique, Pierre Biron a publié deux textes : « Entretien virtuel avec Jean Peneff : « La France malade de ses médecins »» (sur cette page) et « La pharmaco-prévention dans les unités de soins de longue durée : Un acharnement à dénoncer » (sur cette page).

[2] Professeur émérite de santé publique à la faculté de médecine de l’Université Laval, Fernand TURCOTTE s’est toujours intéressé à la validité des méthodes utilisées en prévention des maladies chroniques, notamment en milieu de travail. Retraité de l’enseignement universitaire depuis 2004, il continue à collaborer avec les mouvements sociaux actifs dans la lutte contre le tabagisme et l’exposition à l’amiante.

S’appuyant sur la traduction des ouvrages de Nortin M. Hadler et H. Gilbert Welch, Fernand Turcotte s’emploie, avec plusieurs collègues, à lancer un débat sur la surmédicalisation et les dérives de la médecine préventive suscitées par la subversion de la prévention, perversion qui sert trop bien certains intérêts particuliers aux dépens de la santé de la population.

Sur Pharmacritique, Fernand Turcotte a déjà publié une présentation de l’Alter dictionnaire médico-pharmaceutique de Pierre Biron.