Ritaline et risque de mort subite par arrêt cardiaque? Son usage dans l’hyperactivité n’est pas remis en cause. Motus en France

Une étude parue le 15 juin dans le American Journal of Psychiatry sous le titre « Sudden Death and Use of Stimulant Medications in Youths » (Mort subite et usage de médicaments stimulants chez les jeunes), compare 564 enfants et adolescents décédés de mort subite avec 564 du même groupe d’âge décédés dans un accident de la route. Elle a été menée par une équipe du New York State Psychiatric Institute et de la Columbia University de New York et financée en partie par la FDA (agence américaine du médicament) et le National Institute for Mental Health (institut public, référence majeure en psychiatrie). Selon les chercheurs, la prise de Ritaline (méthylphénidate de Novartis) augmenterait le risque de mort subite par arrêt cardiaque chez les enfants et adolescents traités pour le trouble déficitaire d’attention avec hyperactivité (TDAH).

Cependant, la FDA et certains spécialistes considèrent que cette étude fait preuve d’un certain nombre de limitations méthodologiques et que ses résultats ne remettent pas en cause l’usage bien encadré des psychostimulants, notamment chez les enfants souffrant d’hyperactivité.

Illustration tirée de ce site.

Il va de soi que ce qui vaut pour la Ritaline vaut aussi pour les autres psychostimulants, et ce n’est pas pour rien que les commentateurs et les auteurs de l’étude eux-mêmes les prennent comme l’ensemble qu’ils forment.

Des détails et les appels à la prudence dans la presse

Deux enfants ou adolescents dans le groupe de ceux décédés dans des accidents de la route – alors qu’ils étaient passagers et non pas conducteurs – étaient sous traitement par ces psychostimulants ; l’un par Ritaline, l’autre par un autre psychostimulant. Et ils étaient 10 – tous sous Ritaline – dans le groupe de ceux décédés de mort subite entre 1985 et 1996.

L’étude atteint une puissance statistique, mais le nombre de décès reste faible.

Dans une interview accordée à Medscape Psychiatry, l’investigatrice principale de l’étude, Madelyn S. Gould, qui enseigne la psychiatrie et la santé publique à l’Université Columbia, considère que les résultats ne sont pas de nature à remettre en cause la façon de prescrire la Ritaline ou les autres psychostimulants dans l’hyperactivité, puisque cette maladie peut avoir des « conséquences importantes sur la vie de l’enfant ».

Il n’empêche que les auteurs concluent que leur étude « apporte des preuves en faveur d’un lien entre l’usage de stimulants et les décès soudains et inexpliqués d’enfants et d’adolescents. Même si les morts subites inexpliquées sont rares, ces résultats devraient être pris en compte dans le contexte des données sur les risques et les bénéfices des stimulants comme moyens thérapeutiques ».

S’il est question de psychostimulants au pluriel, c’est qu’il ne faut pas oublier les compagnons de la Ritaline tels Concerta (méthylphénidate) du laboratoire pharmaceutique Janssen-Cilag ; Adderall/ Dexédrine (dextroamphétamine) de GSK ou encore Strattera (atomoxétine) d’Eli Lilly.

Les appels à la prudence sont détaillés dans l’article du Wall Street Journal en date du 16 juin : « FDA Cites Limitations of ADHD Drug Study » (La FDA parle des limitations de l’étude sur les médicaments contre le déficit d’attention avec hyperactivité) et dans celui de Medscape : « FDA Urges Caution in Interpreting Study Linking Stimulants to Increased Risk for Sudden Death in Children » (La FDA appelle à la prudence dans l’interprétation de l’étude qui associe psychostimulants et risque accru de mort subite chez les enfants). Il ne s’agit pas de défauts de conception ou d’interprétation, mais de limitations structurelles inhérentes à ce type d’études rétrospective « case-controlled », qui peut comporter des biais par définition, même si les auteurs ont tout fait pour les limiter, par exemple en croisant diverses sources d’information.

L’éditorial de l’American Journal of Psychiatry. Mot d’ordre : la modération

C’est ce qu’indique l’éditorial de l’American Journal of Psychiatry qui accompagne la publication des résultats : « Stimulant Treatment of ADHD and Risk of Sudden Death in Children » (Traitement du TDAH par stimulants et risque de mort subite chez les enfants).

Selon les éditorialistes, cette étude « devrait souligner le fait que les psychostimulants ne sont pas inoffensifs et que leur usage thérapeutique nécessite une exploration diagnostique minutieuse ainsi qu’une évaluation et un suivi constants du rapport bénéfices – risques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d’améliorer la sensibilité des méthodes de dépistage des maladies cardiaques qui augmentent le risque de mort subite inexpliquée. Malheureusement, cette étude n’est pas en mesure de faire avancer le débat sur l’utilité d’un dépistage par électrocardiogramme pratiqué avant le traitement, puisque les personnes concernées n’avaient pas toutes eu un tel examen. Un électrocardiogramme peut détecter des troubles cardiaques […] susceptibles d’augmenter le risque de mort subite inexpliquée, mais qui ne sont pas identifiables post-mortem.

Ces données suggérant un lien entre des morts subites inexpliquées et des traitements couramment utilisés pour traiter l’hyperactivité ne devraient pas être négligées, parce que l’activité sympathomimétique des stimulants rend les effets cardiovasculaires biologiquement plausibles [3]. Toutefois, il est tout aussi clair que :

• les morts subites inexpliquées sont très rares ;
• il ne s’agit là que d’une première étude ;
• elle se base sur un nombre réduit de cas ;
• il est impossible de quantifier le risque ; tout ce qu’on peut dire, c’est qu’il est très faible.

Une évaluation complète du rapport bénéfices – risques des traitements du TDAH ne peut pas être faite à une échelle plus large, d’une part parce que les morts subites ont aussi rares, d’autre part parce que nous n’avons pas de données à long terme et issues d’essais contrôlés portant sur l’efficacité de ces médicaments dans la réduction des risques qu’on associe à l’hyperactivité : accidents, hospitalisations, pratiques sexuelles à risque, comportement antisocial, usage de drogues et substances illicites ».

Voilà le genre d’affirmations que rien ne prouve, à savoir que l’hyperactivité serait liée à ce type de prises de risque à l’âge adulte… J’ai toutefois voulu donner la parole à ceux qui considèrent – et c’est le cas de ces éditorialistes – que le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité est un syndrome nécessitant un traitement pharmacologique. Même s’ils disent eux-mêmes que « des études épidémiologiques suggèrent qu’une quantité considérable de psychostimulants est prescrite à des enfants qui ne remplissent pas les critères de diagnostic de TDAH, même s’ils peuvent souffrir par ailleurs d’autres troubles comportementaux ou d’apprentissage. »

De plus, ajoutent les éditorialistes, on sait qu’il existe une pratique déviante et des abus de ce type de médicaments, notamment chez les adolescents et jeunes adultes.

Pour d’autres, les résultats de cette étude ne font que confirmer ce qu’on ne voulait pas admettre ouvertement

Pour des commentaires qui vont dans l’autre sens, voir cet article d’ABC et MedPage Today : « ADHD Drugs Linked to Sudden Death » (Médicaments traitant l’hyperactivité liés à des morts subites).

Et surtout les commentaires du Dr Peter Breggin : « Stimulants for ADHD Shown to Cause Sudden Death in Children » (Les stimulants utilisés dans le TDAH liés à des morts subites chez les enfants).

Et inutile de parler du déchaînement des associations anti-psychiatrie, des groupes de parents opposés à ces traitements et des discussions pro et contre qui enflamment actuellement la blogosphère anglophone.

Connaissait-on les risques cardiovasculaires de la Ritaline et Cie?

La réponse est clairement oui. (Bien entendu, il ne s’agit pas du grand public français, qui n’a jamais accès à ce genre d’information, mais des cercles médicaux et du grand public anglophone qui a, lui, accès aux monographies de produits pour peu qu’il veuille savoir.) Et il faut dire que même le soupçon de mort subite comme effet indésirable de ces médicaments n’est pas nouveau. Mais la question n’a jamais pu être résolue dans un sens ou dans l’autre. En 2006, deux comités d’experts de la FDA qui ont planché sur la question sont arrivés à des conclusions diamétralement opposées. Entre 1995 et 2005, 11 cas de morts subites ont été signalés à la pharmacovigilance, ce qui est certes peu, mais il ne faut pas oublier que, selon les estimations les plus optimistes, seuls 5% des effets indésirables (de tous les médicaments) font l’objet d’une notification.

Selon le Wall Street Journal dans l’article déjà cité, un représentant de la FDA affirme que l’agence surveille depuis des années les effets secondaires cardiovasculaires des médicaments contre l’hyperactivité et rappelle qu’en 2006, elle a demandé aux laboratoires pharmaceutiques d’actualiser les notices et les RCP (résumés des caractéristiques du produit) pour y ajouter un risque certes faible, mais réel, d’effets indésirable de type troubles psychiatriques, crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux.

Le RCP français (Vidal) les mentionne, lui aussi, mais la grande différence est que ces informations ne sont pas en libre accès en France. Le RCP américain de la Ritaline mentionne le risque de mort subite chez les enfants qui souffrent de troubles cardiaques. Tout comme le RCP américain, celui français contre-indique la Ritaline chez les personnes souffrant d’« affections cardiovasculaires sévères » et conseille la prudence chez celles qui ont des « anomalies cardiaques structurelles », souffrent d’hypertension artérielle ou d’« insuffisance coronarienne sous toutes ses formes ».

La FDA mène actuellement deux autres études qui détermineront s’il y a un lien entre la Ritaline, le Concerta et l’Adderall/Dexédrine et les accidents vasculaires cérébraux et les décès. L’une de ces études inclut des enfants et devrait s’achever cette année; l’autre sera complète en 2010.

A noter aussi qu’en 2008, la American Heart Association a recommandé l’effectuation d’un électrocardiogramme (ECG) avant l’administration de Ritaline ou d’autres psychostimulants à des enfants et exprimé quelques doutes. Mais après concertation avec d’autres sociétés savantes et associations, l’AHA a nuancé ses propos, en disant qu’aucun des examens préliminaires préconisés n’est obligatoire, et que le médecin en charge de l’enfant est le plus à même de juger de ce qu’il convient de faire. Le deuxième communiqué, en date du 16 mai 2008, se trouve sur cette page.

Ce changement n’est pas très rassurant, à mes yeux.

La critique la plus acerbe des psychostimulants

Dans un article du Huffington Post, le Dr Peter Breggin, critique de longue date de la surconsommation de psychotropes, considère que les résultats de cette étude confirme ce qu’il dit depuis des années quant aux risques cardiovasculaires de ces médicaments apparentés aux amphétamines. Selon lui, les auteurs de l’étude ont tout fait pour qu’elle ne débouche que sur un nombre réduit de décès attribuables éventuellement à ces molécules. Les conclusions n’ont été tirées que sur la base d’autopsies et surtout, les investigateurs ont exclu d’emblée les enfants qui avaient le moindre trouble cardiaque préexistant (ou une histoire familiale), ainsi que les enfants obèses, asthmatiques ou anorexiques. Alors que ce sont justement ces enfants-là qui sont le plus à risque de faire un arrêt cardiaque sous Ritaline. Et que certains d’entre eux peuvent souffrir de troubles cardiaques non diagnostiqués.

Selon Peter Breggin, la solution du problème est simple: il ne faut pas prescrire des psychostimulants aux enfants. Tout comme ceux qui considèrent que l’hyperactivité est une maladie façonnée pour écouler des médicaments – selon la méthode du disease mongering, détaillée dans ces notes de Pharmacritique -, Breggin insiste sur le fait que les enfants qui font preuve d’hyperactivité, de manque d’attention ou d’impulsivité ne sont pas malades. Il ne s’agit pas là de symptômes, mais de questions de discipline et d’éducation, et ces enfants répondent très bien lorsque les parents adoptent des stratégies éducatives mieux appropriées ou lorsqu’ils changent d’école ou d’enseignants, etc. Souvent, ces enfants se voient affubler d’un diagnostic psychiatrique, alors qu’ils ont simplement un peu de retard dans l’apprentissage de l’auto-discipline ou qu’ils font preuve de moins de motivation en classe. Parfois, le diagnostic se base sur le fait que l’enfant en question déborde d’énergie et aurait simplement besoin de plus d’opportunités pour jouer, courir et montrer sa créativité. Il arrive aussi qu’on le mette sous médicaments alors que la cause des troubles se situe dans ses relations avec ses camarades ou dans un traumatisme qu’il aurait subi.

(Illustration tirée de House.org, disant « Ritaline! Tellement plus facile que d’être parent ». C’est une critique extrême, à mes yeux. Pensons aux parents américains qui enchaînent trois boulots minables rien que pour survivre… Comme toujours, c’est la question socio-économique, fondamentale, qui est occultée.)

« Quels que soient les besoins de ces enfants, ils n’ont pas besoin de médicaments toxiques qui peuvent provoquer des addictions, des psychoses et des dépressions, entraver la croissance et les fonctions cérébrales, voire même provoquer des arrêts cardiaques subits », souligne Breggin.

Même le Vidal note que la Ritaline peut provoquer un « léger retard de croissance » ou certains états psychotiques tels la « psychose toxique ».

A noter que les mêmes médicaments, et plus précisément le Strattera (atomoxétine d’Eli Lilly, pas encore commercialisée en France) font partie des exemples de désinformation donnés par la chaîne allemande publique ZDF dans son documentaire « Das Pharma-Kartell » (Le cartel pharmaceutique) dont Pharmacritique a traduit de larges extraits dans cette note. Désinformation sur les effets secondaires, notamment cardiovasculaires, ainsi que sur les idéations suicidaires et les possibles décès. 4 morts sous Strattera, dont un suicide, ont été signalés à la pharmacovigilance allemande.

Aux critiques, l’éminent professeur allemand de pharmacologie (et rédacteur d’Arznei-Telegramm) Peter Schönhöfer répondait en insistant sur le fait que ces médicaments font bien partie des psychostimulants amphétaminiques et qu’ils « agissent comme le speed ». Ces fragments méritent qu’on les relise…

Quant au principal représentant des usagers dans les instances fédérales allemandes, Jörg Schaaber, il a rappelé dans le même documentaire que « le diagnostic d’hyperactivité est souvent douteux et que de tels médicaments puissants et risqués sont une réponse disproportionnée aux questions que se posent parents et éducateurs, surtout compte tenu d’un bénéfice fort douteux ».

Elena Pasca

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