Même une vaccination systématique par un Gardasil supposé efficace n’aurait qu’un faible impact sur l’incidence du cancer du col de l’utérus, selon une modélisation autrichienne

Rappelons la décision des autorités politico-sanitaires autrichiennes de ne pas recommander le Gardasil et de ne pas le rembourser : L’Autriche mise sur les méthodes sûres de prévention du cancer du col de l’utérus. Un sérieux revers pour le Gardasil. La revue allemande Arznei-Telegramm a salué la décision de l’Autriche et souhaité que les autorités allemandes s’en inspirent. Suite à cette décision, certains scientifiques liés à Merck et/ou Sanofi Pasteur MSD ont essayé de faire pression, par exemple lors d’un colloque organisé début février. Le journal Der Standard en rend compte sous le titre Wieder Diskurs um HPV Impfung: « Le vaccin anti-HPV fait de nouveau parler de lui. »

Laissons de côté la répétition de la soupe publicitaire servie ad nauseam par des médecins ayant des conflits d’intérêts. Prenons l’intervention d’Ingrid Zechmeister, experte internationale en santé publique, du prestigieux – et indépendant – Institut Ludwig Boltzmann.

La conclusion d’Ingrid Zechmeister est sans appel, alors même que l’analyse est faite selon le meilleur scénario possible : même si on vaccinait 85% des jeunes filles de 12 ans par Gardasil jusqu’en 2060 – et ce en supposant qu’il est efficace à 100% et immunise à vie – on n’atteindrait au bout de 52 ans qu’une diminution de 10% des cas de cancer du col de l’utérus. Et la mortalité ne baisserait que de 13%…

L’intervention d’Ingrid Zechmeister lors de ce colloque se base sur le rapport détaillé qu’elle a dirigé et qui a été commandé par le ministère autrichien de la santé. L’équipe qui l’a rédigé est internationale, comprenant aussi des experts scandinaves et britanniques. La version courte du rapport, qui s’intitule Evaluation der Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV-Impfung) in Österreich. HTA-Projektbericht 2007; 9, a été reproduit sur le site de la faculté de médecine de Graz ou encore sur celui d’un centre pour la santé des femmes.

Le rapport rappelle d’abord que la prévalence des infections par HPV varie de 2 à 44%, selon le pays, le sérotype de papillomavirus et le groupe d’âge. Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus est responsable d’à peu près 9% de tous les décès par cancer chez les femmes. Sachant que 80% des cas sont rencontrés dans les pays sous-dévéloppés. L’incidence des infections par papillomavirus humain en Autriche n’est pas connue. (Autrement dit, personne ne sait si les HPV 16 et 18 sont effectivement présents et responsables des lésions précancéreuses, adénocarcinomes et cancers du col de l’utérus… C’est toujours le même problème : vacciner contre l’infection par deux sérotypes HPV, alors qu’il se peut très bien qu’elles n’y soient pour rien même dans les très rares cas de cancer survenant dans un pays avancé tel l’Autriche).

Le rapport rappelle aussi que l’incidence du cancer du col et la mortalité ont beaucoup baissé ces dernières décennies, grâce au screening (dépistage). L’Autriche est un des plus mauvais pays européens en matière de dépistage, notamment parce qu’il ne atteint pas les femmes pauvres, pourtant les plus touchées par ces infections. Car il ne faut pas oublier – comme le font Merck et Sanofi Pasteur MSD – les facteurs sociaux et les autres co-facteurs qui interviennent dans la persistance d’une infection par un sérotype HPV à haut risque, puis dans sa transformation en dysplasie de haut grade, adénocarcinome ou cancer. Comme nous l’avons souligné dans cette note à partir d’une étude aux Etats-Unis, de très fortes disparités peuvent exister dans les pays riches, dont les chiffres d’ensemble sont tirés vers le haut par l’incidence plus forte des dysplasies, adénocarcinomes et cancers chez les femmes pauvres. Autrement dit, les groupes à risque qui pourraient tirer un bénéfice du Gardasil ou du Cervarix, à condition qu’ils soient efficaces et sans effets indésirables graves, parce que ces femmes pauvres ne pourront pas se les payer…

Cette disparité en fonction de la pauvreté est confirmée par des analyses faites sous un autre angle: lorsqu’il y a une relative homogénéité dans la population étudiée – comme par exemple parmi les femmes de Barcelone -, l’incidence de l’infection par la centaine de souches de papillomavirus prises ensemble est extrêmement faible: 2,98%… Tous sérotypes confondus…

Revenons au rapport autrichien de Zechmeister et al. Les coûts pour cette réduction de 10% des cas de cancer atteindraient – une fois déduites les économies potentielles, à l’exemple des traitements qui deviendraient superflus – à 80 millions d’euros pour 2008 et se maintiendraient presque au même niveau en 2060 : 69 millions d’euros par an pour vacciner les fillettes de 12 ans.

Les auteurs notent que la prévision – réduction de 10% des cas de cancer du col et de 13% de la mortalité en l’an 2060 – « se situe clairement en deçà de la réduction espérée de 70% ». Le chiffre de 70% actuellement véhiculé se base sur la présomption que la vaccination éliminerait les sérotypes 16 et 18, responsables, dit-on, de 70% de tous ces cancers. Chiffres qui sont plutôt des estimations valables au niveau mondial. Mais nous avons dit et redit que la prévalence des sérotypes HPV 16 et 18 est très variable d’une aire géographique à l’autre et dépend du statut socioéconomique.

D’ailleurs, le rapport mentionne ce fait. Et c’est cette prévalence peu importante des HPV 16 et 18 dans les pays occidentaux qui explique en bonne partie, selon la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm, la faible efficacité d’ensemble du Gardasil, telle qu’elle a été mise en évidence par les essais cliniques eux-mêmes : 17% à trois ans. Détail dans le texte traduit d’Arznei-Telegramm, qui persiste et signe depuis juin 2007. La rédaction a fait un excellent travail d’information du public, dans la revue elle-même comme dans des prises de positions médiatiques ou dans les pages de revues et de sites grand public. Son numéro de mars incluait un supplément de 10 pages d’informations détaillées sur les infections et leur devenir comme sur les vaccins Gardasil et Cervarix. Et ce travail a porté ses fruits, puisque la société allemande et les media généralistes sont de plus en plus hostiles au Gardasil. Chapeau! (Au cas où un rédacteur de Prescrire lit ces lignes, qu’il fasse la comparaison avec la position mollassonne et à la va vite de la revue française censée pourtant être sensible à des campagnes aussi massives de désinformation…).

Le rapport de Zechmeister et al précise dans ses conclusions que vu la faible incidence mortalités du cancer du col de l’utérus par rapport à d’autres types de cancer, les prévisions aboutissent forcément à des taux bas d’impact du Gardasil en Autriche. La vaccination ne peut avoir un impact important que dans un pays sous-développé où l’incidence et la mortalité sont très fortes. « Se fondant sur les données épidémiologiques d’autres pays européens – tels la Finlande – l’on peut partir du principe que l’amélioration de la qualité du programme autrichien de dépistage peut entraîner à elle seule une réduction significative de l’incidence et de la mortalité. En Finlande, par exemple, le financement du vaccin a été jusqu’ici refusé, parce que le pays a atteint un très faible taux de cancers du col rien qu’avec le dépistage précoce ».

Dépistage qui doit être amélioré en Autriche. Et Ingrid Zechmeister de documenter, chiffres à l’appui, la très faible participation des Autrichiennes aux programmes de dépistage : sur un intervalle étudié, entre 2004 et 2005, seules 27% des femmes ont suivi les recommandations de dépistage. Si l’on fait une projection sur trois ans, cela ne dépasse pas 47% des femmes, précise l’experte.

Beaucoup trop peu, comme l’avait souligné aussi la ministre Andrea Kdolsky, dont les conclusions se voient comfortées par cette analyse. Il faut tout miser sur un programme d’information à large échelle et encourager les femmes à se faire dépister (nous avons parlé de ce qu’envisagent les autorités sanitaires autrichiennes dans la note rendant compte de la décision de dire non au Gardasil).

 

Quant aux coûts proprement dits, aspect important dans la pénurie actuelle de moyens, cela va sans dire que le programme de prévention l’emporte haut la main, puisqu’il permet le dépistage de tous les sérotypes de papillomavirus à haut risque, alors que la vaccination par Gardasil, même à supposer qu’elle soit efficace à 100% contre les infections par HPV 16 et 18, ne dispense pas du dépistage.

 Or, si le rapport prend volontairement le meilleur scénario pour point de départ de cette analyse du rapport efficacité – coût, les auteurs mentionnent quand même qu’il reste « beaucoup de questions ouvertes » quant à l’efficacité de longue durée du Gardasil. Plusieurs options possibles sont esquissées à la fin du rapport. Et le choix a été fait par les instances politiques et sanitaires : tout miser sur l’information et les méthodes sûres de prévention et de dépistage précoce.

Mise à jour août 2008:

A noter aussi la modélisation faite aux Etats-Unis sur le rapport coût / efficacité et dont les résultats sont parus dans le New England Journal of Medicine. Un tel vaccin n’a un rapport  coût/efficacité favorable que s’il coûte moins de 50.000 dollars par QUALY (quality-adjusted life years): année de vie estimée en fonction de la qualité. Voici des extraites de Medical News Today, qui en rend compte dans l’article « HPV Vaccine Gardasil Might Not Be Cost-Effective For Adult Women, NEJM Study Says », daté du 22 août:

The researchers found that it would cost about $43,600 for each QALY gained for girls who receive Gardasil at age 12. According to the study, the cost effectiveness of Gardasil would cost $97,300 per QALY for women who are vaccinated at age 18, $120,400 per QALY for women vaccinated at age 21 and $152,700 per QALY for women and girls vaccinated up to age 26. The cost per QALY was reduced when the researchers factored in protection against genital warts, according to the Journal. The calculations also assumed that Gardasil would produce lifelong immunity against HPV. The study concluded that Gardasil’s cost per QALY would increase if it is determined the vaccine is not as effective after 10 years (Wall Street Journal, 8/21).

The researchers concluded that it is not cost-effective to vaccinate women in their 20s. Although the researchers did not calculate the cost effectiveness of vaccinating women ages 27 to 45, lead author Jane Kim said that Gardasil « becomes less cost-effective » as girls and women get older. Some policy experts noted that an individual woman in her 20s might decide that HPV vaccination is worth the cost even if it is not considered cost-effective for all women in their 20s (AP/Baltimore Sun, 8/20).

Elena Pasca