La coordination des soins tient-elle ses promesses d’économies, de meilleur suivi pour une meilleure qualité des soins ? Résultats dégrisants d’une méta-analyse américaine

Habituellement, on expérimente en France des modèles de réorganisation des soins qui ont abouti à des impasses ailleurs… L’une des idées en vogue aujourd’hui est la coordination des soins – le parcours coordonné – assurée par un professionnel de santé en contact régulier avec les patients et surtout avec ceux souffrant de maladies chroniques, afin d’assurer la bonne observance du traitement, de coordonner le recours à différents spécialistes et l’interaction de ceux-ci. Ce modèle est censé assurer un suivi de qualité, unifier les soins, veiller à la compatibilité des diverses prescriptions et interventions, et, bien entendu, aboutir à un rapport coût – efficacité qui ferait des économies à l’assurance-maladie. Sans préjuger des résultats de cette organisation française, il serait intéressant de voir quelles sont les expériences étrangères, d’autant plus que le JAMA vient de publier une méta-analyse de 15 essais randomisés de coordination de soins.

Illustration: CEA (coordination chemistry /chimie de la coordination)

La comparaison entre la coordination à la française et celle à l’américaine n’est faisable que partiellement

En France, le rôle de coordination en revient au médecin traitant, interlocuteur privilégie dans le « parcours de soins coordonnés ». La question est d’autant plus d’actualité que l’on a annoncé depuis peu une deuxième baisse des remboursements si les malades n’ont pas de médecin traitant.

Bien entendu, il n’est pas question de réduire le médecin traitant à la coordination des soins, surtout telle qu’elle est conçue aux Etats-Unis, mais de la mettre en perspective par la comparaison avec les réalités évaluées à l’étranger – alors qu’elles ne le sont pas en France –, afin de voir si elle atteint ses objectifs ou non. On peut tirer des leçons des résultats étrangers afin d’améliorer certains aspects de la coordination à la française, puisqu’il est question aussi d’observance, de relation personnalisée, d’incitations financières (pour les médecins uniquement…), d’éducation quant aux comportements et modes de vie ayant un impact sur la santé, etc.

Il faut dire aussi dès le départ que la comparaison n’est pas complètement faisable, puisqu’il y a certainement des différences dans l’application de ce modèle aux Etats-Unis par rapport à la France. Toutefois, la méta-analyse dont il est question ici concerne les malades de plus de 65 ans, les malades chroniques et les handicapés pris en charge par le programme public d’assurance-maladie Medicare. D’autre part, la coordination est assurée en France par des médecins, aux Etats-Unis – dans ce cadre-là – par des infirmières. Mais encore une fois, ne regardons que le côté coordination, à l’exclusion du reste.

Rappelons qu’une dimension connexe de ce parcours coordonné des soins a par ailleurs été épinglée aussi par Health Consumer Powerhouse, qui estimait qu’il retardait la prise en charge par des spécialistes et n’était pas un bon point dans l’évaluation du système français de santé (voir cette note).

La méta-analyse parue dans le JAMA

Le 11 février 2009 paraissait dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) la méta-analyse dirigée par Deborah Peikes et al., sous le titre “Effects of Care Coordination on Hospitalization, Quality of Care, and Health Care Expenditures Among Medicare Beneficiaries. 15 Randomized Trials » (Effets de la coordination des soins sur l’hospitalisation, la qualité des soins et les dépenses santé des bénéficiaires de Medicare. 15 études randomisées).

15 programmes de coordination de soins ont inclus 18.309 patients souffrant principalement d’insuffisance cardiaque, maladies coronariennes, affections pulmonaires et diabète, qui ont accepté de participer à cette étude entre avril 2002 et juin 2005. Les patients ont été randomisés entre soins coordonnés et soins habituels. Les critères de jugement choisis ont été le nombre d’hospitalisations, les coûts et certains paramètres évaluant la qualité des soins et son impact sur la santé.

Des infirmières ont été chargées de l’éducation thérapeutique des patients et de leur surveillance, assurée la plupart du temps par téléphone, afin d’améliorer l’observance des traitements et la capacité à communiquer avec les médecins. Les patients ont été contactés en moyenne deux fois par mois, mais la fréquence était très variable d’un groupe à l’autre. Les infirmières ont informé les médecins par des rapports écrits sur la situation des malades et les divers soins qu’ils avaient eus.

Sur les 15 programmes / études randomisées, 13 n’ont montré aucune différence significative (P<.05) quant au nombre d’hospitalisations. Quant aux deux autres : l’un des centres a enregistré 17% hospitalisations de moins dans le groupe coordonné, alors que les malades d’un autre centre ont eu 19% d’hospitalisations de plus que dans le groupe de contrôle… Aucun des 15 programmes n’a généré d’économies significatives. Aucune des mesures envisagées pour améliorer la bonne prise des traitements (l’observance) n’a eu d’impact notable, et des résultats modestes ont été obtenus sous l’angle de certains – mais pas de tous – critères de qualité des soins.

C’est ce dernier aspect qui permet aux auteurs de conclure quand même à l’utilité – aussi faible soit-elle – d’une coordination impliquant des contacts avec les malades souffrant de pathologies modérées à sévères, puisqu’elle ne génère pas de coûts supplémentaires mais réussit à apporter certaines améliorations dans la qualité des soins.

Editorial du JAMA sur la coordination des soins

Dans l’éditorial (réservé aux abonnés) qui accompagne cette méta-analyse, signé par John Ayanian et intitulé « The Elusive Quest for Quality and Cost Savings in the Medicare Program » (Améliorer la qualité et réduire les coûts – un objectif difficile à atteindre), l’auteur qualifie ces résultats de dégrisants et de nature à faire réfléchir sur les raisons de l’échec et sur les leçons à tirer pour améliorer le modèle. A noter qu’en plus de Harvard Medical School, John Ayanian exerce au Brigham and Women’s Hospital, qui est l’un des promoteurs du concept.

A retenir / Points soulignés par l’éditorialiste :

• Le contact personnel avec les malades est le seul qui puisse avoir un impact ; celui téléphonique ne donne aucun résultat. De même, intervenir en équipe apporte plus de résultats que l’interaction avec un seul professionnel chargé de la coordination.
• Les patients apprécient l’aide offerte dans l’organisation des soins et des rendez-vous ainsi que les conseils concernant le mode de vie, l’activité physique et le régime alimentaire. Cela dit, l’éditorial note que l’éducation en la matière n’a pas de conséquences plus importantes dans les groupes bénéficiant d’une coordination que dans les groupes de contrôle : elle ne se traduit pas par des changements plus marqués des comportements ali
  mentaires et physiques et des modes de vie que ceux obtenus suite aux conseils prodigués par les professionnels de santé exerçant de façon non coordonnée.
• Pour espérer aboutir à des améliorations, les coordinateurs doivent être en contact direct et régulier avec les médecins des patients.
• Les médecins et professionnels de santé devraient avoir des incitations financières pour s’impliquer dans une telle coordination, car la tarification habituelle à l’acte ne les motive pas à s’engager.
• Améliorer l’accès à des soins primaires – médecine générale – mène parfois à des hospitalisations supplémentaires qui ne se traduisent pas forcément par une meilleure santé ou une meilleure qualité de vie, surtout s’agissant de personnes souffrant de pathologies très sévères.

Quelques extraits de l’éditorial du JAMA

« (…) Based on the increased Medicare expenditures related to program fees and the largely null effects on quality of care and health outcomes, CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, administration qui a financé les programmes de coordination) terminated all but 2 of the 15 programs when the evaluation was completed. Two programs selected to continue were judged to have the potential to generate sufficient savings from less frequent hospitalizations to offset their program fees. Despite the largely null effects of the demonstration project as whole, the evaluation offers 2 important insights to guide Medicare policy on coordination of chronic disease care going forward.

First, care coordinators must interact in person with patients and not simply educate or assist them by telephone. Only 4 of the 15 programs emphasized in-person contact between coordinators and participants, including both of the programs that CMS allowed to continue. The value of in-person contact is consistent with findings from a recent pooled analysis of 10 randomized studies of care management for congestive heart failure, in which such contact between care managers and recently hospitalized patients reduced subsequent readmissions, but telephone contact did not have a significant effect. [4] This pooled analysis also found that a team-based approach, but not an individual care manager, resulted in fewer readmissions than usual care.

A second crucial lesson is that care coordinators must collaborate closely with patients’ physicians to have a reasonable prospect of influencing care. Only 4 of the 15 programs had coordinators who were based in physicians’ offices or who attended patients’ medical appointments, including both of the programs that were authorized by CMS to continue. (…) Efforts to improve care coordination or access to primary care may sometimes lead to increased rates of hospitalization without measurable effects on health-related quality of life, particularly among very old or severely ill patients. [6] Consistent with this observation, from the 2 programs that demonstrated the potential to reduce hospitalizations, the authors concluded that patients with intermediate average costs (approximately $1000 per month), not those who were relatively healthy or extremely sick, were most likely to experience fewer hospitalizations.

To engage physicians and medical groups as serious partners in efforts to improve quality and contain costs, CMS will need to provide stronger financial incentives in Medicare—beyond traditional fee-for-service payments. (…) »

A suivre: les projets de pilotage et de coordination des soins par les médecins généralistes

Cet éditorial évoque en passant un modèle expérimenté actuellement à plusieurs endroits aux Etats-Unis et issu de la volonté des associations professionnelles de médecins généralistes de sauver leur discipline et de se réaffirmer comme des acteurs majeures dans le réseau de soins. Nous y reviendrons dans une note consacrée entièrement à ce sujet.

Elena Pasca

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