(Un problème technique a rendu les textes réunis sous la catégorie « Prescriptions irrationnelles au profit des firmes », datant de février/mars, inaccessibles par le bouton de recherche ou les catégories. La seule solution est de les reposter… Occasion de les (re)lire 😉 Cette note est parue d’abord sur cette page, sur laquelle on peut lire à la fin les commentaires critiques d’une visiteuse médicale, et c’est pourquoi on ne la supprime pas).
Le 15 janvier 2008, l’UFC Que choisir, association de défense des consommateurs, a publié les résultats de son étude intitulée « Prescriptions de médicaments : Des prescriptions irrationnelles, un constat confirmé par la Cour des Comptes ». L’association rappelle ses propres analyses tout en rendant compte de la parution de deux rapports alarmants sur les dérapages en matière de (dés)information médicale et de filière du médicament, les deux complètement dominées par l’industrie pharmaceutique : le rapport de la Cour des Comptes, paru en septembre 2007, et celui de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales), paru en octobre).
On peut aussi voir dans l’irrationalité des prescriptions – donc de la majeure partie du système de soins – l’un des symptômes de cette « liberté » sans limites du médecin que nous évoquions dans cette note, quoique sous un autre angle. Pour beaucoup de médecins, cette liberté justifie même leurs conflits d’intérêts, donc le consentement à la corruption pharmaceutique… Cette liberté-là est absolutisée au point de devenir de l’arbitraire pur, négation de la liberté des patients, qui en subissent les conséquences. Rappelons encore une fois qu’aucune firme n’a jamais obligé un professionnel de santé à accepter son argent, ses « honneurs » ou ses visiteurs médicaux… Non, la corruption se fait en toute « liberté »… Corruption d’une médecine qui comprend le mot « libéral » au sens d' »ultralibéral »: profitons sans entraves…
Le marketing des firmes pharmaceutiques fait en sorte de contourner les génériques et incite les médecins – à l’aide de petits ou grands cadeaux – à prescrire des médicaments nouveaux, très chers, dont ni l’efficacité ni la sécurité d’emploi ne sont sûres et suffisamment testées. La médecine tend à devenir une activité commerciale comme une autre, organisée autour de la vénération du profit, et mettant en danger la santé des usagers par le recours trop rapide et irréfléchi à des « nouveautés » qui n’ont pas fait leurs preuves. Les usagers ont aussi à payer le coût du marketing des firmes pharmaceutiques, compris dans le prix des médicaments, par exemple. Et encore, si les médicaments récemment autorisés étaient de véritables nouveautés… Mais la plupart du temps, c’est loin d’être le cas. Cette note peut être lue en continuité avec la déclaration de l’ISDB (International Society of Drug Bulletins) sur le (très faible) progrès thérapeutique, dont nous avons résumé les grandes lignes.
Revenir à la raison, à un usage plus rationnel et raisonnable des médicaments, a pour condition nécessaire l’élimination pure et simple des conflits d’intérêts. Chaque médecin peut commencer par le refus de recevoir les visiteurs médicaux payés par les firmes. Il existe des délégués de l’assurance-maladie (DAM), par exemple, qui fournissent des informations sur les médicaments.
Le texte de l’UFC Que choisir: Prescriptions de médicaments : Des prescriptions irrationnelles, un constat confirmé par la Cour des Comptes
Texte intégral :
« Ces derniers mois, deux importants rapports sont venus démontrer l’inefficacité de la politique du médicament tant du point de vue de la santé publique que de la maitrise des coûts. Il s’agit du rapport de la Cour des Comptes du mois de septembre qui concluait que « en dépit des efforts de maitrise médicalisée, les prescriptions des médecins restent très peu encadrées en France. La formation et l’information en matière de médicament, essentielles pour influencer le niveau et la qualité des prescriptions, demeurent très insuffisantes, malgré certains efforts récents. » (1)
Cette livraison a été suivie du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), rendu public en novembre dernier, rapport qui estimait que « Les pouvoirs publics ne doivent pas se borner à diffuser de l’information de qualité sur le médicament mais doivent mettre en place une politique active de promotion du bon usage », et que « Parallèlement, les pouvoirs publics doivent provoquer tant pour des raisons économiques que de qualité des soins, une diminution de la pression promotionnelle de l’industrie pharmaceutique. » (2)
Ces deux rapports concordent largement avec les conclusions de la première étude de l’UFC-Que choisir qui, pour la période 2002-2006, avait chiffré à 650 millions d’euros le surcoût des prescriptions de ville sur seulement quatre classes de médicaments (130 millions d’euros par an). L’UFC-Que Choisir considère que les publications des rapports de la Cour des Comptes et de l’IGAS doivent induire une réforme structurelle de la politique du médicament. Nous regrettons la passivité du ministère de la santé qui n’a donné aucune suite ambitieuse à ces deux grands constats publics.
Les dysfonctionnements soulevés par ces corps d’inspection sont effectivement nombreux. Notamment, l’information donnée au médecin constitue un point crucial car elle détermine largement la prescription. Or, ce sont pour l’essentiel les laboratoires pharmaceutiques, par le biais de la visite médicale, qui apportent l’information aux praticiens. A travers la visite médicale, qui, avec 2 milliards d’euros par an, représente à elle seule les deux tiers des dépenses de promotion, les laboratoires entretiennent des liens directs et particulièrement soutenus en France, avec les médecins libéraux.
L’objectif de cette démarche n’est pas, pour une pathologie donnée, de privilégier le meilleur médicament au moindre coût. Au contraire, il s’agit bien d’une démarche commerciale visant à faire prescrire les médicaments sous brevet du laboratoire. Les médicaments les plus anciens et dont les effets secondaires sont généralement mieux connus se retrouvent délaissés au détriment de nouveautés qui, dans plus de 7 cas sur 10, ne présentent aucune innovation thérapeutique (3). Par ailleurs, la visite médicale ne donne pas toujours une information complète sur les médicaments dont elle fait la promotion.
L’information produite par les autorités de santé ne permet pas vraiment aux médecins de contrôler les messages promotionnels des laboratoires. L’information des autorités est trop éparse et son format n’est pas toujours en adéquation avec les besoins des médecins au quotidien.
1. Une information sous influence de la visite médicale
1.1 L’intensité de la visite médicale est particulièrement élevée en France
Les ressources consacrées par l’industrie pharmaceutique à la promotion du médicament sont considérables puisqu’elles représentaient 2,78 milliards d’euros en 2004 (4). A raison de 2 milliards d’euros, soit trois quarts des dépenses de promotion, la visite médicale constitue, de loin, le poste le plus important. Sur le terrain et malgré un léger recul par rapport à 2005, 22.702 visiteurs médicaux étaient mobilisés en 2006. D’après les propres calculs de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), le coût pour entretenir une telle force commerciale s’élevait à 25.000 euros par médecin généraliste et par an. Surtout, le rapport de l’IGAS montre que le poids de la visite médicale est plus élevé en France que dans les autres pays européens.
L’intensité de la visite médicale se mesure par le nombre de médecins rapporté au nombre de visiteurs médicaux. Plus ce ratio est bas plus l’intensité de la visite est élevée. Le schéma ci dessous montre qu’en France le ratio est de 9 médecins pour un visiteur alors que le ratio est compris entre 12 et 17 pour l’Espagne, la Belgique, le Royaume Uni et l’Allemagne. Il est même de 34 pour les Pays Bas. Comparée à des pays de taille analogue comme le Royaume Uni et l’Allemagne, il y aurait donc deux fois trop de visiteurs médicaux en France. Parmi les pays étudiés par l’IGAS, seuls les Etats Unis présentent un ratio un peu plus bas que la France. Voici le ratio médecin – visiteurs médicaux:
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Sur le terrain, la pression exercée par les visiteurs médicaux à l’étranger serait moindre dans la mesure où ces derniers consacrent une partie de leur temps de travail à démarcher des pharmaciens et des distributeurs de médicaments. La stricte définition du statut de visiteur médical en France, interdit une telle polyvalence. Nous assistons aujourd’hui à un redéploiement du marketing pharmaceutique au profit, par exemple, de la recherche d’un contact direct avec les patients/consommateurs. « En France, le chiffre de 4 à 5000 suppressions d’emplois au minimum d’ici 2010/2012 est couramment retenu, aussi bien par les employeurs que par les représentants de salariés » (5). Dans ces conditions, l’intensité de la visite médicale en France resterait tout de même forte, de l’ordre de 1 visiteur pour 12 médecins.
1.2 Une forte dépendance entre promotion et prescription
Il existe un lien très clair entre les démarches commerciales des laboratoires pharmaceutiques et les choix de prescription des médecins. Un important travail statistique de l’institut de recherche en économie de la santé a ainsi comparé « le nombre total de lignes prescrites par les médecins, par trimestre, avec l’investissement promotionnel global réalisé par les laboratoires pour le produit concerné, ainsi qu’avec l’investissement pour la visite médicale. » Les résultats font apparaître « une très forte corrélation entre le nombre de lignes prescrites par trimestre et l’investissement promotionnel global. Cette corrélation semble valable quel que soit le médicament étudié. A chaque pic marquant une action promotionnelle correspond un pic du nombre de prescriptions des médecins. » (6)
L’impact des dépenses de promotion des laboratoires et, en particulier, de la visite médicale sur le montant des prescriptions ressort également très nettement dans les pays où des travaux comparables ont été réalisés (Etats-Unis, Royaume-Uni) (7).
En soi, ce puissant lien statistique entre la promotion commerciale et la prescription, qui est parfaitement anormal du point de vue de la politique de la santé publique, justifie à lui seul la nécessité d’une réforme de l’information des médecins.
1.3 Partialité de la visite médicale
La visite médicale peut difficilement prétendre apporter une information objective aux médecins pour deux raisons au moins :
- Elle doit conduire à une hausse des prescriptions du ou des produits présentés. Cet objectif commercial fait partie intégrante du mode de rémunération : un visiteur médical perçoit, en moyenne, 3.000 euros net par mois, montant auquel s’ajoutent 20 à 30 % de primes, fonctions de la réalisation des objectifs de vente. Dans ces conditions, l’information donnée privilégie le ou les médicaments du laboratoire.
- Les dépenses promotionnelles bénéficient d’abord aux médicaments les plus récents. A contrario, lorsqu’un médicament ne bénéficie plus de la protection d’un brevet, le laboratoire n’a plus aucun intérêt commercial à promouvoir ce médicament. Des médicaments anciens sont ainsi délaissés alors même qu’ils continuent de présenter un intérêt thérapeutique par rapport à de nouveaux médicaments plus chers et dont les effets secondaires sont moins bien connus.
Deux dispositifs sont censés garantir une certaine qualité de l’information donnée aux médecins au cours de cette visite : depuis 1993, devenir visiteur médical implique de suivre une formation spécifique. Et depuis 2004, la visite médicale est encadrée par une charte. Malgré tout, l’information sur les médicaments privilégiés par les visiteurs médicaux présente des lacunes. C’est ce qu’il ressort de l’observatoire de la visite médicale créé à l’initiative de la revue Prescrire. Dans le cadre de cet observatoire, de 1991 à 2006, des médecins ont accepté d’apprécier le contenu de la visite médicale en comparant les informations données par le visiteur à celles produites par les autorités de santé.
A ce propos, l’IGAS note que cet observatoire « a relevé que, lors de 74 % des visites médicales, les effets indésirables du produit étaient passés sous silence. Les contre-indications et interactions médicamenteuses n’étaient évoquées que lorsque le médecin posait la question, c’est-à-dire dans 76 % des cas. » (8). Conclusion sans appel de la revue Prescrire, « la visite médicale n’est pas un vecteur d’information utile pour les professionnels de santé qui privilégient la qualité des soins. Elle reste un outil professionnel précieux pour les firmes, mais ne doit pas être confondue avec une source de données fiables » (9). A l’appui de cette conclusion, il convient également de relever que sur l’ensemble de la période et malgré les dispositions législatives prises pour encadrer la visite médicale, la revue Prescrire n’a pas observé d’améliorations significatives.
1.4 Des médecins plutôt favorables à la visite médicale
Comme le relève l’IGAS, les médecins recourent très largement aux visiteurs médicaux. Seulement 3 à 5 % d’entre eux déclarent ne recevoir aucun visiteur médical (10). Parmi l’écrasante majorité de médecins recevant des visiteurs médicaux, un tiers d’entre eux accepte plus de sept visiteurs par semaine.
Selon une autre étude portant sur 602 généralistes (11), il apparaît que ceux d’entre eux qui voient le plus de visiteurs médicaux sont aussi ceux qui prescrivent le plus, qui se
sentent les mieux informés et qui privilégient l’information orale. Ce groupe de médecin, qualifié de « pro visite médicale et pro médicaments », plus âgé et plus masculin que la moyenne des médecins en exercice, représente 19 % de l’échantillon. Par ailleurs, la visite médicale est considérée comme une source d’information indispensable par la majorité des praticiens. Les principales raisons invoquées par plus de la moitié des généralistes interrogés sont :
- La connaissance des nouveaux produits.
- Se remémorer les caractéristiques des vieux médicaments.
- Une réponse adaptée aux besoins de l’exercice de la médecine.
Toutefois, les médecins reconnaissent volontiers le caractère biaisé de l’information qui leur est fournie par l’intermédiaire de la visite médicale : « Pour ce qui concerne l’appréciation sur les divers émetteurs d’informations, les agences sanitaires sont jugées objectives à 86 % contre 46 % pour la CNAMTS et seulement 27 % pour la visite médicale » (12). Cependant, pouvoir exercer son sens critique nécessite des moyens, parmi lesquels la possibilité de recourir rapidement à une information objective, émanant des autorités de santé. Or, les médecins les plus proactifs pour la recherche de l’information et qui ont la plus mauvaise opinion de la visite médicale – 18 % des 602 généralistes interrogés récemment pour le compte de la HAS et de l’IGAS – sont aussi ceux qui se considèrent comme les plus mal informés sur le médicament. En effet, la masse de documents scientifiques produits par les diverses autorités de santé fait qu’il est très difficile pour les médecins d’avoir une vision synthétique. Et cela d’autant plus que l’accès à ces informations n’est pas toujours facile. (13)
2. Une formation déléguée à l’industrie
2.1 Une formation continue financée à 90 % par les laboratoires
La loi de santé publique du 9 août 2004 a rendu la formation continue (FMC) et l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) obligatoires pour les médecins. Elle prévoit une formation (donner objectif quantitatif). Or, pour la Cour des Comptes, l’organisation de ces dispositifs « ne présente pas toutes les garanties d’efficacité et d’indépendance nécessaires, notamment pour la question de la prescription.» (14) Trois constats nous amènent à réfuter l’efficacité de l’actuel dispositif de formation continue.
- La formation est peu suivie par les médecins : Sur le terrain, le volume de formations rendues obligatoire par la loi n’est atteint qu’à hauteur de 30%. Et « sur les cinq priorités retenues [pour la formation continue] définies pour les cinq prochaines années, une seule concerne le médicament (la iatrogénie).»
- La formation est financée par les laboratoires ! Il ne s’agit là encore que des priorités définies par le conseil national de la formation des médecins. Or, dans les faits, ces priorités dépendent des financeurs, principalement l’industrie pharmaceutique. Ainsi, pour l’année 2005, les financements institutionnels consacrés à la formation continue des médecins libéraux s’élevaient à environ 70 M euro alors que les financements provenant de l’industrie pharmaceutique représentaient entre 400 et 600 M euro, soit environ 90 % des fonds consacrés à la formation continue.
- Le Conseil de l’Ordre ne parvient pas à contrôler l’objectivité des formations. Les financements d’origine privée font l’objet de conventions entre les laboratoires pharmaceutiques et les médecins. Le nombre de ces conventions est d’environ 30.000 par an. Chaque convention est transmise au Conseil de l’Ordre des médecins qui est chargé de vérifier si son contenu relève effectivement de la formation continue. L’Ordre reconnaît cependant n’être en mesure de vérifier qu’entre un tiers et la moitié de ces conventions.
2.2 Le médicament, orphelin des facultés de médecine
Un rapport sénatorial datant de 2006 souligne l’orientation très nette de la formation initiale vers des aspects cliniques plutôt que pharmacologiques. Avec environ 80 heures d’enseignement, la France est le pays d’Europe qui consacre le moins de temps à l’enseignement de la pharmacologie. Des catégories de médicaments tels que les sérums, les vaccins, les désinfectants, les antidotes ou encore les antiparasitaires sont passés sous silence. Seulement trois heures de formation sont consacrées aux antibiotiques. L’inefficacité de certaines classes de médicaments comme les vasodilatateurs ou les veinotoniques n’est même pas abordée. Par ailleurs et dans la mesure où les questions d’économie de la santé sont très peu abordées dans le cadre du cursus universitaire des jeunes médecins, ceux-ci ignorent généralement le coût des thérapies qu’ils prescrivent.
De plus, si certains pays ont adopté des règles pour contrôler l’influence qu’exercent les laboratoires sur les étudiants, en France, nous ne disposons toujours d’aucun diagnostic pour apprécier précisément une telle influence.
Enfin et toujours selon le rapport sénatorial, le ministère de la santé, cosignataire avec le ministère de l’éducation nationale des textes relatifs aux études médicales, est traditionnellement peu impliqué dans la formation initiale des médecins. Celle-ci serait pourtant salutaire pour, par exemple, rééquilibrer la formation initiale en faveur d’une meilleure connaissance du médicament. »
(1) Rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale, septembre 2007, p. 305
(2) IGAS, septembre 2007, rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, p. 41
(3) Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), 29 juin 2006, avis sur le médicament, p. 90, tableau relatif à la répartition des avis de la commission de la transparence selon les niveaux d’ASMR sur la période 2000-2005
(4) D’après les données rapportées par le syndicat des entreprises pharmaceutiques, le LEEM.
(5) IGAS, septembre 2007, rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, p. 21
(6) IRDES, novembre 2003, « La diffusion de l’innovation pharmaceutique en médecine libérale : revue de la littérature et premiers résultats français », Questions d’économie de la santé n° 73
(7) Pour plus de détails sur ce point, voir le document de l’IRDES de novembre 2003 sur la diffusion de l’innovation pharmaceutique en médecine libérale.
(8) IGAS, septembre 2007, rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, p. 86
(9) La Revue Prescrire, avril 2006, « 15 ans d’observations et un constat : rien à attendre de la visite médicale pour mieux soigner », tome 26, n° 272, pp. 383-389. Le lien suivant renvoie directement au texte : http://www.prescrire.org/editoriaux/EDI26679.pdf
(10) IGAS, septembre 2007, rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, p. 5 et suivantes
(11) Les chiffres mentionnés dans ce paragraphe sont tous issus d’une enquête réalisée par IPSOS Santé pour le compte de la Haute Autorité de Santé et celui de l’IGAS. Cette enquête a été réalisée entre juillet et août 2007 auprès de 602 médecins généralistes libéraux interrogés par téléphone.
(12) IGAS, septembre 2007, rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, p. 5 et suivantes
(13) Rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale, septembre 2007, page 284
(14) Rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale, septembre 2007, p. 280
(15) Rapport de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale, septembre 2007, p. 280
(16) Rapport sénatorial n°382 sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments
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