Médicalisation et conséquences: surprescription, médicamentation longue durée, surtraitement, iatrogénie, déficit de la Sécurité sociale…

Après les deux vidéos reproduisant l’intégralité de l’émission, je résume les grandes lignes des interventions, en intercalant des citations des intervenants, mais aussi des commentaires de mon cru, avec des informations et des liens permettant de compléter et d’approfondir.

L’émission C dans l’air du 22 septembre s’intitulait « Sécu : faut-il tout revoir ? » Mais le titre ne résume pas la richesse des interventions, qui ont porté sur les logiques systémiques qui mettent en danger les comptes de la Sécurité sociale, et notamment la médicalisation abusive, cette logique du « tout curatif » et du « tout médicament », comme si tout problème avait une solution médicale – et surtout médicamenteuse et interventionniste.

Surmédicalisation, surdépistages, surdiagnostic, surprescription, surtraitement, surconsommation, abus de prévention… – ce qui les rend possibles, ce qui va avec et leurs conséquences, voilà le sujet de l’émission. Ce sont des sujets maintes fois abordés sur Pharmacritique.

Ce qui frappe dans cette émission – et j’insiste là-dessus parce que cela confirme mon point  de vue, pour lequel des médecins m’ont rudoyée plus d’une fois –, c’est que l’on aborde enfin le rôle crucial des médecins dans ce système perverti. Un système où ce ne sont pas les besoins réels des usagers qui créent la demande, mais l’offre médicale conçue comme un commerce et manquant totalement d’évaluation en terme de qualité et de pertinence des actes. Il n’y a ni rationalité, ni coordination, ni coût/efficacité. Juste un commerce qui s’entretient et se reproduit en actualisant son discours marketing. 

Participants (outre le journaliste Yves Calvi) : Etienne Caniard, président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), membre du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), François Malye, grand reporter au Point, spécialisé en santé publique ; Claude Rambaud, économiste, l’une des responsables du CISS (Collectif Interassociatif sur la Santé), présidente de l’association « Le Lien » ; Marc Girard, médecin, auteur et expert judiciaire, spécialisé en pharmacoépidémiologue, avec des activités de consultant pour l’industrie pharmaceutique.

Le point de départ est l’actualité :

• les chiffres sur le déficit de la Sécurité sociale, soulignés aussi par
• le rapport de la Cour des comptes, qui demande d’augmenter les recettes et modérer les dépenses
• l’annonce du nouveau plan de financement de la Sécurité sociale : PLFSS 2012

L’angle de la discussion est celui du rapport coût / efficacité, quasiment toujours absente des débats français : dépenses énormes pour une qualité des soins pas meilleure que dans des pays qui dépensent moins. Les dépenses sont faites entre autres pour des médicaments très chers, alors même que leur coût n’est pas justifié par leur qualité, compte tenu de l’absence de progrès thérapeutique, soulignée souvent sur Pharmacritique, par exemple sur cette page ou à partir de celle-ci. J’en parle surtout en évoquant la Déclaration de l’ISDB (International Society of Drug Bulletins: union internationale des revues pharmacologiques indépendantes) sur le progrès dans le domaine du médicament, faite en 2001. On voit que le problème n’est pas nouveau, loin de là… les pipelines sont vides, d’où un renversement qui fait des dépenses pour le marketing et la promotion le premier poste de dépenses, bien avant la recherche et développement, comme l’ont souligné aussi Marc Hasbani et Léo-Paul Lauzon dans une analyse socio-économique de neuf laboratoires pharmaceutiques majeurs (voir article).

On est dans « une logique où la rente l’emporte sur l’innovation » ; nous avons « une forêt de médicaments inutiles », puis de temps à autre une innovation, remarque Etienne Caniard, qui s’est distingué par la qualité de ses interventions, reprenant la plupart des thèmes que le Pr Claude Béraud a apportés à la Mutualité française et qu’il aborde depuis des décennies.

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Désinformation, déformation médicale continue, promotion médicale continue…

« Les pouvoirs publics ont abandonné leur responsabilité dans le domaine des médicaments », ce qui explique aussi la très forte influence de l’industrie pharmaceutique dans tous les domaines de la médecine, avec, par exemple, beaucoup plus de visiteurs médicaux que de médecins-conseil… Sur les visiteurs médicaux, leurs témoignages des techniques et des méthodes qu’on leur inculque pour désinformer les médecins et influencer leurs prescriptions, voir les articles de la catégorie « Visiteurs médicaux, délégués médicaux, VRP pharma » (en descendant sur cette page, du plus récent au plus ancien).

Il n’existe aucune information indépendante mise en place par les pouvoirs publics, sur le médicament. Rien qui puisse contrer la désinformation médicale, puisque tout discours pharmaceutique est commercial par nature : du marketing plus ou moins déguisé, des publicités plus ou moins directes aux « consommateurs », à travers des leaders d’opinion (key opinion leaders) agissant en VRP de la pharmacie : soit des professionnels de santé, soit des responsables associatifs d’associations ayant des conflits d’intérêts avec des laboratoires pharmaceutiques.

Et il n’existe quasiment aucune formation médicale continue indépendante, l’actuelle étant financée à 98% par l’industrie pharmaceutique, selon des modalités et des abus décrits dans les articles de la catégorie « Formation médicale continue…par les firmes ».

Pour les médecins généralistes, la seule société de formation médicale continue indépendante est la SFTG (Société de formation thérapeutique du généraliste), qui mériterait d’être mieux connue. Les formations de la SFTG sont payées par la Sécurité sociale, les médecins qui les suivent n’ont pas de manque à gagner. Certes, il n’y a pas de repas luxueux offerts par l’industrie pharmaceutique, et les formations n’ont pas lieu forcément à Monte-Carlo, à Nice ou ailleurs au soleil…

Le champ est libre pour les laboratoires pharmaceutiques, avec toutes les conséquences de médicalisation en vue de la médicamentation, avec des surdiagnostics et des surtraitements inutiles, mais risqués, avec des pratiques de surprescription généralisée. Les laboratoires financent la recherche médicale, les études post-AMM (quand ils les font…), qu’ils peuvent biaiser, manipuler et influencer par divers moyens (certains sont décrits dans cet article d’Arznei-Telegramm).

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Conflits d’intérêts partout : une corruption ordinaire

Tous les médecins et autres professionnels de santé qui participent à cette recherche comme à toutes les activités de formation et d’information (en fait désinformation) mises en place et financées par les firmes pharmaceutiques sont en situation de conflits d’intérêts… Et après s’être désinvestis de tout, les pouvoirs publics s’interrogent sur l’influence déterminante de l’industrie… Sans parler des conflits d’intérêts des décideurs politico-sanitaires, cibles d’un lobbying très intense de la part de l’industrie pharmaceutique et des cabinets de lobbyistes qu’elle emploie (voir ces articles et documentaires).

Or il faudrait séparer les rôles : fabrication et commerce d’une part, pour les industriels, alors que les puissances publiques devrait assurer l’information, la formation, la pharmacovigilance, l’étude des médicaments dans la vie réelle.

Ce qui rend possible la surmédicalisation, la surconsommation, la surprescription, c’est l’absence totale de contrôle de la validité et de la qualité des actes médicaux et des prescriptions. En particulier, il n’y a pas d’évaluation médico-économique, pas d’évaluation du rapport coût/efficacité. Je l’ai souvent dit, la Haute autorité de santé, qui devrait faire ce type d’évaluation, ne la fait pas, contrairement à ses homologues allemand (IQWiG : Institut für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) et britannique (NICE : National Institute for Clinical Excellence).

Nous persistons dans une « culture du curatif » (François Malye), qui engendre des coûts énormes et évitables, sans traduction en termes de meilleure qualité.

Etienne Caniard donne des exemples qui confirment les propos du Pr Claude Béraud dans ce texte significatif paru sur Pharmacritique : « Menaces sur l’assurance-maladie : entre fictions et réalités », qui condense la plupart des sujets évoqués dans C dans l’air. Le Pr Béraud dit et redit d’ailleurs toutes ces choses depuis des décennies, dans des articles, des rapports et des essais de changer les choses au cours de ses activités et fonctions; il était grand temps que ses écrits, argumentaires, critiques et positions soient repris dans un format grand public…

Etienne Caniard évoque des hospitalisations coûteuses et évitables, par exemple pour les personnes âgées, faute de prise en charge légère en médecine de ville. Il n’y a pas de structures intermédiaires entre le domicile et l’hôpital, les réponses sont inadaptées et reviennent plus cher, en fin de compte. Il faut prendre en compte aussi le problème de l’accès de plus en plus inégal aux soins, en plus de la médicamentation abusive, inadaptée et massive.

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Coût final d’un accès inégalitaire aux soins

Ainsi, le recours aux urgences est massif aussi parce qu’un pourcentage de plus en plus important de Français (23% au moins) ne peuvent plus faire face aux coûts, forfaits, franchises et tarifs, aux dépassements d’honoraires, au refus de la CMU, etc. Leur seul recours reste l’hôpital public, surtout les urgences, dans un contexte d’augmentation de la pauvreté, qui se traduit aussi par l’augmentation des inégalités socio-économiques en santé…

Comment l’assurance-maladie et l’hôpital public pourraient-ils ne pas être déficitaires alors qu’ils doivent répondre à toutes les sollicitations, prendre en charge tous les laissés pour compte de la médecine libérale et des cliniques privées qui fleurissent ? Peuvent-ils régler tous les problèmes posés par la casse de la protection sociale et des services publics, par le manque de structures d’accueil pour personnes âgées, pour les personnes en situation de précarité, voire les sans domicile fixe ?

Dans ce contexte, André Grimaldi est interviewé à propos du livre « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire », co-écrit avec Didier Tabuteau et d’autres auteurs. (N’ayant pas lu le livre, impossible de détailler).

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Consumérisme et clientélisme : deux faces de la même médaille…

Dans l’article déjà cité, Claude Béraud soulignait que le consumérisme des usagers complète le clientélisme et la surmédicalisation résultant des intérêts économiques des médecins, des laboratoires pharmaceutiques, des assurances et autres structures privées intervenant dans ce que l’on appelle désormais « industrie de la santé ». Et il remarquait à juste titre ce qui est dit par d’autres dans C dans l’air : ce n’est pas le vieillissement qui est une cause de surcoût et d’augmentation des dépenses, mais la médicalisation abusive à tous les âges.

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Surdépistages, surdiagnostics, faux positifs…

Les intervenants posent aussi le problème de l’abus de prévention, du surdépistage des cancers, en particulier du cancer du sein et du cancer de la prostate (dans un contexte plus large détaillé dans cet article).

Il faut s’interroger sur  « la pertinence des actes », mais aussi sur leurs conséquences : iatrogénie médicamenteuse et coût (humain et économique) de cette iatrogénie. Pour éviter tout cela, il faudrait une éducation à la santé, éducation des patients et des médecins, pour qu’ils sortent du schéma de la médicalisation / médicamentation qui ne profite qu’au commerce, qui transforme les soins en une médecine commerciale dans laquelle « une grande partie des pratiques dépendent de l’offre existante, et non pas des besoins » (Etienne Caniard). Mesure-t-on toute la portée de ces pratiques ?

Les médecins gagnent plus en faisant des actes onéreux, en multipliant les consultations, alors ils médicalisent à outrance, prescrivent trop, pratiquent trop d’interventions… C’est un « système complètement perverti », où les patients sont soumis à des investigations et opérations inutiles, à des dépistages inutiles et excessifs, à des traitements invasifs inutiles, et ce alors que des dépistages utiles ne sont pas faits…

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Gardasil : exemple représentatif

Le Gardasil est évoqué plusieurs fois comme exemple de prévention inefficace, coûteuse, inutile et contre-productive : la vaccination massive créera des problèmes de santé publique, notamment par une mauvaise couverture en termes de dépistage de l’ensemble des dysplasies de haut grade, quel qu’en soit le génotype de papillomavirus humains qui y serait impliqué. Le rôle de la publicité culpabilisante et faite avec l’aval des puissances publiques est évoqué, de même que l’absence d’information indépendante sur le Gardasil et sur le cancer du col de l’utérus, etc. Je ne m’attarde pas sur le Gardasil, puisque j’ai écrit plus de 60 articles à ce sujet, accessibles à partir de la liste alphabétique des catégories à gauche de la page.

Il est évident que le Gardasil illustre parfaitement la désinformation, les conséquences du lobbying et des conflits d’intérêt, bref, le management total par l’industrie pharmaceutique que Sergio Sismondo à appelé ghost management : une gestion fantôme, invisible mais omniprésente à tous les niveaux de recherche, la formation et l’information médicales.

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Evaluation, qualité, pertinence des actes…

Le raisonnement en termes de qualité doit l’emporter sur la quantité, remarque Etienne Caniard. Et François Malye de souligner que « quand on fait de la qualité, on gagne de l’argent ». L’évaluation de la qualité des pratiques et des actes, l’évaluation de leur pertinence, c’est le nerf de la guerre.

Claude Rambaud réitère la demande du CISS (Collectif inter-associatif sur la Santé) sur l’organisation d’états généraux de la solidarité : que faut-il prendre en charge par le régime général et la couverture maladie publique ? D’autre part, renvoyer aux mutuelles et complémentaires ne règle pas le problème, puisqu’il y a à peu près 5 millions de Français qui n’ont pas de complémentaire santé. Se repose le problème de la iatrogénie, comme dans le cas, plus connu, du Médiator: pourquoi est-ce à la Sécurité sociale de payer pour les abus des laboratoires pharmaceutiques et des médecins ? Même chose pour la bobologie et les médicaments à service médical rendu insuffisant (veinotoniques, mais aussi homéopathie, etc.) Même chose pour des interventions culturelles telles que la circoncision rituelle…

Et que penser de ses différences énormes de pratiques de médicalisation d’une région à l’autre, en fonction de l’offre médicale, et non pas des besoins de la population ? Que penser de la médicalisation faite pour le confort des médecins: une césarienne programmée d’avance, même si elle est injustifiée, permet aux médecins « d’aller jouer au golf » comme prévu (François Malye), là où un accouchement normal aurait duré 12 heures, voire plus. On peut dire la même chose pour l’usage de bon nombre de médicaments dans les procédures de PMA (procréation médicalement assistée), pour que le médecin ne soit pas dérangé par une ovulation le week-end, mais programme à la minute près tel acte, même si cela fait courir des risques aux patients.

Et Etienne Caniard d’étiqueter tout cela par une formule : une « médicalisation de confort », comme pour les césariennes évoquées maintes fois au cours de l’émission, dans une chaîne de « confusion entre santé et médicalisation, entre médicalisation et médicament », sans réflexion de santé publique, puisqu’elle ne fait pas l’objet de débats et de décision citoyens. Or il est impératif de « remettre la santé publique dans le champ de la décision citoyenne »

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Universalité de l’assurance-maladie

Quant à l’assurance-maladie publique, Etienne Caniard souligne fort justement qu’« il faut garder un principe d’universalité », aussi pour que chacun accepte de contribuer, d’être solidaire. « Il faut une solidarité universelle pour les besoins fondamentaux », « parce que les systèmes universels sont les moins coûteux, lorsqu’on compare entre les pays ». Et ce n’est pas pour rien que de tels besoins fondamentaux sont identifiés dans d’autres pays ; en faire la liste n’est pas une question économique en priorité, mais une question d’usage rationnel du médicament et des soins, de système rationnel de santé et de soins, qui réduit d’abord le risque d’effets indésirables et de toute forme de iatrogénie.

Et François Malye d’ajouter: « Il serait inadmissible que l’on renonce à un système solidaire parce qu’on ne sait pas le gérer » et qu’ « on préfère laisser filer » par « lâcheté politique ».

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Prix des médicaments et coût final pour l’assurance-maladie

La fixation des prix des médicaments remboursés relève du CEPS (Comité économique des produits de santé), organisme dépendant du ministère de la Santé. Or la Cour des comptes dénonce elle aussi les écarts de prix pour des médicaments équivalents, entraînant des coûts inutiles pour l’assurance-maladie.

Les médicaments plus chers, donc plus rentables, sont prescrits au-delà des indications initiales et deviennent la règle, et non pas l’exception. Et le Pr Philippe Even souligne qu’il est beaucoup plus rentable pour les laboratoires pharmaceutiques de mettre sur le marché des copies (ou quasi-copies), des variantes à peine modifiées d’anciennes molécules de la même classe (me-too…) brevetées donc plus chères, que de faire de la recherche pour innover et mettre sur le marché des médicaments qui apportent un vrai progrès thérapeutique et méritent qu’ils soient plus chers, compte tenu des coûts de recherche et développement engagés.

Mais dans le système actuel, ce sont les dépenses de marketing – pour présenter une énième copie comme « révolutionnaire » – qui l’emportent sur la recherche et développement. Et la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm a montré que le coût réel, en valeur médiane, de recherche et développement d’un médicament nouveau n’est pas de 802 millions d’euros, mais de 43,4 millions d’euros.

Le président du CEPS, Gilles Johannet, affirme que les coûts augmentent, alors que les prix baissent. Il a raison de critiquer ce qui fait l’écart entre les prix et le coût final pour la Sécurité sociale : la prescription, et notamment « la propension – qui est mesurée, qui est évidente, qui est incontestable – des médecins français à prescrire les médicaments les plus chers ». Gilles Johannet a aussi raison de souligner que les prix des médicaments sont plus élevés en Allemagne ou en Grande-Bretagne ; et pourtant, le comportement prescriptif des médecins fait que les coûts sont moindres dans ces deux pays : ils prescrivent une molécule d’une classe des médicaments, aussi en fonction des prix.

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Exemple allemand, avec des dérives différentes…

Je peux confirmer cela pour l’Allemagne, où les prix des médicaments sont infiniment plus élevés, tout en sachant que le système allemand induit des contraintes pour les médecins libéraux qui ne sont pas sans conséquences sur les patients, telles que le budget forfaitaire, en particulier pour les généralistes libéraux, et d’autres mesures qui ont des effets discriminatoires entre patients et peuvent retarder la prise en charge.

Pour respecter les budgets trimestriels (par Quartal) et ne pas avoir à payer des pénalités de leur poche, les médecins libéraux distribuent le budget à leur guise entre les patients et restreignent le nombre de consultations par trimestre, le nombre d’examens, pourtant utiles ; ils refusent d’investiguer des cas « compliqués » chez des personnes âgées, etc. (Certains de ces cas compliqués se retrouveront plus tard aux urgences…) Des méthodes arbitraires et non coordonnées de recherche de coût/efficacité sont développées individuellement par chaque médecin libéral. Cela dit, ils ne sont pas perdants et ne protestent pas contre ces économies de bouts de chandelle, ni contre leurs conséquences pour les patients, parce que leurs revenus augmentent régulièrement ; et plus ils font d’économies, plus la part fixe de leurs honoraires augmente…

Aussi, l’Allemagne n’est un modèle que de façon très partielle.

D’autre part, les médecins libéraux allemands ont développé un vrai esprit de commerce et font commerce – il n’y a pas d’autre mot – de soins inutiles avec les patients ayant des assurances privées (c’est soit 100% public, soit 100% privé, en Allemagne, en fonction d’un seuil de revenus mensuels de 4.160 euros net.) C’est l’une des techniques les plus efficaces d’inventer des maladies ( voir les articles parlant de disease mongering), ce que les médecins français font eux aussi très bien, d’une autre façon.

Le terme disease mongering (invention de maladies, façonnage de maladies, redéfinition de maladies anciennes…) n’apparaît pas dans l’émission C dans l’air, mais nous y sommes à chaque fois que l’on parle de médicalisation inutile, de médicamentation inutile et de leurs conséquences.

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Génériques sous-prescrits et dénigrés

Le Dr Bruno Toussaint, directeur de la revue Prescrire, critique la réticence des médecins à prescrire des génériques, leur absence de formation sur le sujet, ainsi que le colportage de rumeurs quant à la non équivalence avec les médicaments de marque, qui profitent à l’industrie pharmaceutique.

En France, l’on vend en moyenne deux fois moins de génériques qu’en Europe.

A ce qui a été dit, on peut ajouter que les clichés sont souvent repris par les patients, qui demandent des prescriptions de médicaments de marque… On peut poser la question de l’équivalence entre tel générique et la marque dans des cas très précis et très rares, où le dosage de principe actif doit impérativement être le même; mais pourquoi ne pas évaluer le dosage précis pour le générique en question et ne plus changer de générique? Lorsqu’on sait l’importance de l’effet placebo – et que plus il est cher, plus il est ressenti comme efficace -, on doit se poser des questions.

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L’industrie du médicament proteste contre toute mesure d’évaluation coût/efficacité et action sur les prix

Les industriels du médicament estiment, à la lecture du projet de budget pour la Sécurité sociale, qu’ils sont « collectivement et injustement sanctionnés par le projet de loi, dans un contexte fortement influencé par le dossier du Médiator. L’ensemble des mesures financières annoncées, déconnectées de toute considération de santé publique, nuiront gravement à la compétitivité industrielle française ». C’est le LEEM (Les entreprises du médicament, syndicat patronal des laboratoires pharmaceutiques français, logo modifié par moi) qui porte ce jugement et ajoute que « Les baisses de prix annoncées sur les médicaments s’élèveront à 620 millions d’euros, soit 50% que l’effort demandé chaque année à l’industrie, alors que l’évolution de la dépense du médicament est parfaitement maîtrisée ». Le LEEM a protesté aussi contre le projet de loi de Xavier Bertrand sur la réforme de la sécurité de la chaîne du médicament, qui n’arrive pourtant même pas à égratigner leurs intérêts, et certainement pas à changer un système tout entier pharma-amical et bon pour le commerce (avec une médecine commerciale complétée par la logique de consumérisme médical qu’elle entretient).

Si les industriels de la pharmacie auront un manque à gagner de 620 millions – par les baisses de prix -, Etienne Caniard souligne que la nouvelle taxe sur les mutuelles sera de 1,2 milliards, de la poche des citoyens…

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Responsabilité des médecins : tabou, motus, car clientèle de la droite

Certes, l’industrie pharmaceutique a sa part de responsabilité, mais François Malye a raison d’ajouter que c’est « une cible facile » ; on peut lui taper dessus, surtout après le scandale du Médiator, pour éviter de demander des comptes à tous les responsables et prendre les mesures qui s’imposent ; il y a « des choses que l’on ne veut pas faire », par exemple évaluer la responsabilité des médecins dans ce système. « Mais c’est une clientèle électorale de droite, donc on n’y touchera pas jusqu’à l’élection ».

Dans cet article, j’ai évoqué ce problème et donné des exemples de clientélisme électoral et du maintien des privilèges corporatistes des médecins – de la médecine organisée, dont l’influence est inégalée dans d’autres pays -, rappelant que déjà l’existence de l’ordre des médecins est contraire à l’esprit de républicain. Il faut que ces problèmes puissent être abordés sans représailles de la part des médecins et soumis eux aussi à la décision citoyenne.

Marc Girard souligne lui aussi qu’il ne faut pas focaliser sur les médicaments de faible efficacité remboursés à 15% ou déremboursés, comme une façon de rendre les patients responsables du trou de la Sécurité sociale. Les coûts très importants viennent des médicaments d’ordonnance, et ce sont bien les médecins qui sont responsables de la surprescription. Ce sont les médecins qui sont « les verrous de sécurité » principaux du système ; d’autres verrous existent, mais ne sont pas efficaces ou pas appliqués, ainsi les moyens légaux de contrôler les débordements d’indication.

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Médecine libérale et paiement à l’acte : rôle dans la surmédicamentation et les coûts

Comme le rajoute François Malye, n’ayant pas le temps d’écouter les patients qui vont mal et devant gagner de l’argent, les médecins ne passeront pas 30 à 45 minutes à faire de la psychologie, mais prescriront une liste de médicaments en 10 minutes. Cela fait partie du disease mongering… Un mois après, le renouvellement de l’ordonnance durera 3 minutes. Et ce sera valorisé, rien ne sera mis en cause dans cette façon de faire. Puisque le paiement à l’acte est le pilier des revenus et la marque de fabrique de la médecine libérale ; il suppose que plus il y a de consultations courtes et accumulées, plus le médecin gagne. (Il ne faudrait pas oublier le secteur privé à l’hôpital public, énorme anomalie parmi d’autres, de même que certaines pratiques dans les cliniques privées et la sélection des patients).

Ces pratiques de surmédicalisation et surprescription, d’accumulation des consultations, etc. s’inscrivent dans toute une logique systémique d’une santé à l’heure des profits et du commerce pour tous les professionnels et industriels. Cette tarification des consultations en médecine libérale encourage abus et commerce, encourage le façonnage de maladies dont on commence à peine, en France, à découvrir l’étendue et les méthodes.

Selon François Malye, ces médecins libéraux sont certes indépendants, mais restent des « salariés de la collectivité, avec des variations de tarif, puisque c’est la Sécurité sociale qui paie »… Essayez de faire entendre cela à la plupart des médecins libéraux…

Etienne Caniard souligne que « la qualité d’un système de santé, ce n’est pas la somme de la qualité des actes », parce qu’il y a des actes non pertinents et inutiles.

« La qualité d’un système de santé, c’est la capacité à avoir un parcours de soins cohérent et la bonne réponse à tous les niveaux. »

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Une question non abordée dans le débat est celle des choix idéologiques qui ont contribué au déficit de la Sécurité sociale, par le non paiement de taxes et autres contributions dues par l’Etat, etc. Ces aspects ont été abordés dans deux articles qui rendent compte du livre de Julien Duval, « Le mythe du « trou » de la Sécu » (ici et là).

La question qui doit faire l’objet d’un débat public et d’une décision citoyenne est celle-ci: comment désintriquer de ce système perverti cette médecine dont la fonction sociale a été dévoyée par des pratiques commerciales à la Dr Knock, comment la faire revenir dans le giron républicain, dans le droit chemin d’une dyade médecins/usagers au seul service de la santé publique?

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Elena Pasca