Le Dr David Redwine redéfinit l’endométriose à l’âge moderne. Mon combat contre business, chronicisation et psychologisation

Texte détaillé en deux parties : 1. mon exposé de l’industrie de l’endométriose chronicisée, du contexte français et de mes batailles, suivie par 2. la traduction intégrale du texte incontournable du Dr David Redwine, « Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne ». Une mise à jour a été faite en décembre 2016 pour actualiser mon exposé.

Tous les textes de la catégorie « endométriose » sont accessibles en descendant sur cette page.

Mise à jour de décembre 2016:

[1) Cet article est complété par mon livre en libre accès sur l’endométriose, incluant les informations scientifiques sur les causes la maladie et ses traitements ainsi que les dimensions essentielles de l’industrie de l’endométriose, basée sur la marchandisation. Avec une stratégie de médicamentation à vie que propose l’équipe du CHU de Rouen et d’autres, réunis dans l’association RouEndométriose et le G4, autour du Pr Horace Roman – tous largement financés par l’industrie pharmaceutique et les fabricants de dispositifs médicaux.

La marchandisation et la mise en place d’une véritable industrie de l’endométriose, permettant toutes les formes de yellow–washing, sont une conséquence logique de la chronicisation par médicaments décrite plus bas, couplée à des techniques ablatives inefficaces,  telles que le Plasma Jet du fabricant Plasma Surgical, qui finance massivement. Une campagne toute aussi massive de communication a permis la médiatisation d’un schéma de traitement présenté comme « une obligation », qui est une régression par rapport aux standards internationaux préconisant l’exérèse complète. Fin de la mise à jour de décembre 2016]

J’ai posté à nouveau la traduction du texte crucial du Dr David Redwine « Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne » dans la deuxième partie d’un article du 8 mars 2018, ajoutant une première partie faite par moi sur les thèmes habituels. Pour avoir une actualisation.

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A la suite des autres articles sur l’endométriose, accessibles en descendant sur cette page, voici la traduction française d’un texte édifiant et synthétique sur l’endométriose, ses causes, ses symptômes, ses formes et son seul traitement efficace, écrit par le chirurgien David B. REDWINE et repris début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. Le rédacteur en chef de cette revue a souhaité publier un dossier actualisant les connaissances médicales sur l’endométriose, scientifiques et cliniques, donc incluant les conséquences pratiques (dans la pratique des médecins qui prennent en charge les malades) des connaissances apportées par les recherches scientifiques, notamment s’agissant des choix thérapeutiques. Qui découlent directement de la façon des médecins de concevoir les causes de l’endométriose et son histoire naturelle. L’une des questions essentielles auxquelles le dossier répond est : les stratégies thérapeutiques majoritaires actuellement sont-elles justifiées ou doivent-elles changer ? La réponse apportée par le Dr David Redwine est confirmée et étayée par les réponses apportées par les autres médecins et chercheurs qu’il a lui-même sollicités pour apporter leur expertise et leur expérience en publiant dans ce dossier. L‘original en anglais du texte du Dr David Redwine date de 2003 et s’intitule « Redefining Endometriosis in the Modern Era« . Il a été repris en 2005 sur cette page.

Il s’agit d’en finir avec les mythes et les préjugés d’un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés sur le pseudo-traitement médicamenteux savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c’est-à-dire cette chronicisation de l’endométriose pour les profits des laboratoires pharmaceutiques qui commercialisent des analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl…) ou des progestatifs (Lutényl, Surgestone…) ainsi que pour les profits des médecins leaders d’opinion qu’ils paient comme consultants et de tous ceux qui vivent de l’industrie de l’endométriose.

Ces questions ont été abordées de façon très détaillée dans l’introduction à la traduction d’un autre article du même médecin : « Endométriose : le combat du Dr David B. Redwine contre les pseudo-traitements hormonaux, la psychologisation et la chronicisation ».

Le seul traitement de l’endométriose, c’est l’exérèse complète conservant les organes– évoquée aussi par le Dr Harry Reich (cf. cette page pour les détails en français) – que trop peu de chirurgiens maîtrisent, malheureusement. Et même ceux qui la maîtrisent la rendent partielle, donc inefficace à terme, car ils la pratiquent alors que la patiente est sous un traitement hormonal, par analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel…) ou par progestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone, Cérazette…).

David B. Redwine est l’un des meilleurs chirurgiens de l’endométriose au monde. Pionnier de la technique de l’exérèse, auteur de centaines d’articles, exposés, démonstrations ainsi que de plusieurs livres et chapitres de livres (dont « Surgical Management of Endometriosis » 2004, « 100 Questions and Answers about Endometriosis« , 2008), il a aussi beaucoup contribué à la description des formes moins évidentes et moins connues de la maladie, telles que les « lésions subtiles », les vésicules et papules, les formes fibreuses, etc. (Voir son site ENDOPAEDIA pour plus de détails).

Dans l’article déjà cité, j’ai présenté ses activités, les écrits et les organisations professionnelles dont le Dr David Redwine fait partie.

Pour mieux comprendre, voici un résumé des aspects évoqués en détail dans les articles précédents.

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Le cercle vicieux : traitement médicamenteux empirique, ablation et exérèse partielle sous médicaments puis hormones en post-opératoire et psychanalyseà ddeux balles

Il vaut mieux commencer par lire cet article, pour comprendre le calvaire que vivent les femmes françaises souffrant d’endométriose, parce que très peu de chirurgiens maîtrisent l’exérèse complète. Je préfère le terme exérèse radicale conservant les organes car des chirurgiens tels que le Pr Horace Roman ont largement communiqué sur des techniques d’exérèse conservatrice au sens d’intervention minimale, moins agressive, telles que le shaving : une nodulectomie présentée comme exérèse complète d’un nodule, conservant la paroi intestinale. Si le nodule en question peut effectivement être excisés en creusant tout autour, le shaving ne saurait être une solution à la nature à la fois multifocale et multicentrique de l’endométriose: plusieurs foyers / sites anatomiques mais aussi le fait que chaque foyer est généralement constitué de plusieurs lésions (multicentrique). L’endométriose vole en escadrille, comme les emm*****.

C’est la technique d’exérèse radicale qui est pourtant reconnue partout comme le seul traitement capable de guérir l’endométriose, si elle est faite dans certaines conditions lui assurant le succès et sans prise d’hormones préalable. Évidemment, si une exérèse à marges saines n’est pas possible à tous les endroits, sans exception, alors faire un shaving peut être utile pour limiter d’éventuelles conséquences sur les tissus, et notamment les troubles fonctionnels urinaires et ano-rectaux par l’atteinte des nerfs et plexus pelviens. De telles atteintes risquent de provoquer aussi des douleurs neuropathiques et des séquelles sensitives et motrices susceptibles de s’étendre dans les jambes, par exemple, si des nerfs tels que le nerf sciatique est atteint.

Les Françaises qui souffrent d’endométriose vivent un cercle vicieux de traitements médicamenteux inutiles, contre-productifs et très risqués, suivis de chirurgies rendues incomplètes par l’effet temporaire de ces mêmes médicaments, puis d’autres « cures » de médicaments, puis d’autres interventions incomplètes et par des techniques inadéquates, avec les séquelles inévitables telles que les adhérences… Séquelles dont ceux qui ne veulent pas d’une guérison chirurgicale se servent pour discréditer la chirurgie, mettant dans le même sac toutes les techniques chirurgicales, pour dire que la chirurgie en général aurait des effets délétères en endométriose, que les risques de séquelles chirurgicales l’emporteraient sur les bénéfices.

C’est ainsi que l’on a pu lire dans la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, qui se veut pourtant scientifique et éditée par un éditeur (Elsevier) se prétendant lui aussi scientifique, des éditoriaux et autres impressions (car il ne s’agit pas d’articles référencés) appelant les chirurgiens d’avoir « pitié pour les femmes » souffrant d’endométriose, ce qui voudrait dire ne pas les opérer, parce que cela les exposerait à trop de risques.

Des auteurs tels que le Dr Jean Belaisch et le Dr Alain Audebert sont dans cette optique. Il faudrait proposer aux femmes souffrant d’endométriose un « coaching » (!) leur apprenant à vivre avec, à l’accepter au lieu de vouloir s’en débarrasser. A grands renforts de traitements hormonaux empiriques pendant des années, voire des dizaines d’années. Et ces mêmes femmes se verront traiter (dans la même revue et dans d’autres de la même trempe) d’emmerdeuses, sans aucun respect. Comment réagir lorsqu’un médecin (Sylvain Mimoun) dit à d’autres qui participeront eux aussi à la prise en charge de femmes endométriosiques: « je vous souhaite bien du plaisir »! et d’autres remarques dégradantes?

Mais les effets délétères de la chirurgie qui sont ainsi montés en épingle sont ceux accumulés à cause d’interventions chirurgicales répétées, car partielles et faites par des techniques inadéquates et dangereux pour les organes, comme les techniques thermiques d’ablation dont il est impossible de maîtriser l’effet sur des tissus superposés et qui endommagent souvent des tissus fragiles tels que les ovaires. Ce dont il s’agit avec l’exérèse radicale, c’est de tout exciser (excision surgery) en une seule opération faite dans des conditions optimales de visibilité.

L’article cité explique pourquoi les pseudo-traitements hormonaux de type analogues agonistes GnRH [Enantone, Décapeptyl…] ou alors progestatifs [Lutéran, Lutényl, Surgestone…] condamnent les chirurgies à l’échec et détaille les effets indésirables de ces médicaments.

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Psychologisation et torture morale. Le sexisme et la misogynie pour imputer la maladie et l’échec des mauvais traitements aux malades elles-mêmes

Au calvaire physique s’ajoute la torture morale que vivent ces femmes, à cause de ce type de traitement dégradant et humiliant. Qui arrive à son apogée dans les agissements et les paroles de  certains médecins qui sont influencés par les thèses ineptes du Dr Jean Belaisch. Selon les idées de ce médecin qui en est resté à une image des femmes d’un autre siècle, des traumatismes psycho-sexuels seraient la « cause » de l’endométriose chez une centaine de ses patientes. Une centaine sur les 200 qu’il évoque de son expérience empirique, donc sans aucune étude ni autre évaluation scientifiques. D’autres médecins tels que Michèle Albina Pierobon, Véronique Guérin, Michèle Lachowsky tiennent des propos allant plus ou moins dans ce sens. 

Il faut noter que, compte tenu de ses liens avec l’association EndoFrance, qui tournent autour de la thématique psychologique, compte tenu du fait que tout le monde sait qu’il psychologise l’endométriose, les  patientes qui vont voir le Dr Jean Belaisch le font justement parce qu’elles sont sensibles à une explication psychologisante, quelle que soit sa nature. C’est ce qu’on appelle un biais, qui fausse d’emblée la signification de ses constats très partiels et la portée de ses dires. Ces patientes – qui cherchent une explication simple, unique, compréhensible, et avec l’illusion de pouvoir agir si elles adoptent une « attitude positive » – ne sont pas représentatives de l’immense majorité des femmes qui souffrent d’endométriose. Cela, même EndoFrance a fini par le dire, sans toutefois enlever les deux textes de son site écrits par le Dr Jean Belaisch (dont l’un avec son gendre, le Dr Jean-Pierre Allart, puisque l’endométriose est une affaire de transmission familiale, apparemment…). Les personnes (patientes, professionnels de santé, etc.) qui soutiennent ce genre de thèses sont extrêmement minoritaires.

Voyons ce qu’il en est de la « cause », sachant que la première objection vient du fait que la relation de causalité ne s’applique pas dans le psychisme. Selon les termes logiques, A ne mène pas forcément à B; et l’existence de B ne permet pas de déduire que A en a été la cause. Etc. Aucun syllogisme ne s’applique. C’est d’ailleurs typique d’un autre biais – le biais d’autovalidation, appelé aussi biais d’autoconfirmation – que de se servir de façon sélective dans l’arsenal de la terminologie psychologique et/ou psychanalytique. Ainsi, le Dr Jean Belaisch et le psychanalyste Jean-Michel Louka  auquel il a ouvert la voie sélectionnent seulement ce qu’ils peuvent instrumentaliser afin que leurs thèses paraissent avoir un semblant de scientificité psychologique.

C’est un habillage qui ne trompe que ceux qui ignorent tout de la psychologie et de la psychanalyse et n’ont pas assez de culture générale pour réaliser que donner quelques citations hors contexte et introduire des notions hors contexte n’est pas une garantie de scientificité. Manifestement, la rédaction de la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité et tous ceux qui ont pu reprendre de tels textes (EndoFrance compris) devraient améliorer leurs connaissances.

Il y aurait donc une cause (violences sexuelles, traumatismes psycho-sexuels, ou alors abandon par les parents (!)) pour la moitié des 200 cas vus par le Dr Jean Belaisch, mais une autre cause (sans rapport avec le psychisme) pour l’autre moitié de ces 200 cas… Ce médecin a une façon étonnante de concevoir la science. Et quid de l’immense majorité des femmes endométriosiques? Quid des hommes qui ont développé une endométriose, habituellement à un âge très avancé, parce qu’on traite leur cancer de la prostate par des médicaments (tels que le Distilbène) qu provoquent une hyperoestrogénie dont la conséquence est le développement de résidus embryonnaires mulleriens en tissus endométriosiques dotés de glandes et de stroma? Or personne ne suppose que l’endométriose masculine serait due à un traumatisme psychique du genre névrose hystérique…

J’ai donné l’exemple suivant à une journaliste, pour faire comprendre la misogynie et la psychologisation (chez les femmes elles-mêmes aussi, et c’est pour cela que les interprétations de la psychanalyse et les autres formes de psychiatrisation marchent): 

prenons un homme dans une situation équivalente, on le traite de façon totalement différente, sans psychologiser. Mettons un homme qui aurait un nodule hormondépendant sur le pénis, endroit très vascularisé. Cet homme a mal lors de rapports sexuels ou dans d’autres situations où il utilise son pénis. Est-ce qu’on va le médicamenter à vie, par Enantone / Lupron ou d’autres médicaments pour faire baisser son taux central de testostérone dans un nodule très bien localisé, quitte à provoquer des effets indésirables systémiques et sans même pouvoir agir sur le nodule? Puisque, comme je l’explique partout, la baisse hormonale provoque à coup sûr des effets indésirables partout dans l’organisme, mais ne peut pas être efficace sur les lésions d’endométriose localisées, à cause de l’enzyme aromatase, qui transforme localement l’androgène androsténédione (de la même famille que la testostérone) en estradiol. Ce qui continue de nourrir localement l’endométriose… 

Mais surtout: chez les hommes, on opère les endométrioses sans jamais poser des questions sur le stress, la qualité de la relation avec la partenaire, le passé et l’existence d’un traumatisme psychique genre viol, inceste refoulé, etc. Notre homme avec un nodule sur le pénis qui provoque des douleurs lors des rapports ne se verra jamais dire que c’est dans sa tête, c’est psy, c’est le stress, qu’il a peut de sa masculinité, que c’est une histoire de transmission de père en fils et de névrose autour de la masculinité, que l’endroit est symbolique, que le nodule a poussé comme une somatisation des peurs psychiques de devenir père, parce que comme ça, la maladie est une excuse pour éviter la paternité et se consacrer à la carrière, mais aussi éviter de se confronter au passé (le sien ou celui de sa famille) et aux problèmes psychiques venant de la mère, qui est toujours coupable, en fin de compte…

Personne ne dira à cet homme que le nodule est un symbole, qu’il enkyste une douleur psychique, un traumatisme, qu’il permet de développer un statut victimaire avec des bénéfices secondaires… Et s’il dit qu’il n’pas été violé par son père, n’a pas eu de traumatisme psycho-sexuel significatif, etc. et s’il refuse de voir un psy, aucun médecin ni psychanalyste, guérisseur ou coach ou psycholibérateur ne lui disent qu’il refuse la psychanalyse parce qu’il refuse la guérison, que cela est une résistance et une défense, vu que le symptôme et la somatisation ont pris une place importante permettant la réorganisation de la personnalité autour du nodule, et que des mécanismes de défense se sont donc mis en place pour empêcher la réflexion… Et que résistance et défense sont LA preuve qu’il faut faire une psychanalyse… La preuve qu’il y a déni, même dénégation, et, s’agissant des femmes, la dénégation a été même définie pour dire que le discours des femmes ne dit pas la réalité, mais peut-être l’inverse de ce qu’elles affirment par leur discours hystérique.  

Sans aucun argument scientifique pour étayer ces spéculations, mais probablement désireux de faire école coûte que coûte, le Dr Jean Belaisch a ouvert les portes de la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité (GOF) à Jean-Michel  Louka, un psychanalyste aux méthodes charlatanesques qui va encore plus loin et parle d’incestes répétés comme cause, sur la base de 16 cas… Je ne l’ai pas nommé pendant quelque temps justement parce qu’il dit détester l’indifférence à son égard. Il veut faire parler de lui à tout prix, quitte à faire des dégâts, au point de poster une interview imaginaire avec lui-même. Jean-Michel  Louka a lancé des spéculations aussi quant à d’autres maladies, proposant ses services et se disant spécialiste de chacune; maladies qu’il considère comme des expressions de l’hystérie, seulement chez les femmes. J’ai fait des copies de tout cela et ai accumulé toute une documentation sur ses méthodes; donc le fait qu’il ait supprimé beaucoup de pages rédhibitoires ne change rien.

Dans l’article cité ainsi que dans celui-ci (consacré à la misogynie médicale), je raconte en détail comment la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité a publié en mars 2007 un article de Jean-Michel  Louka reprenant des thèses misogynes sur des sévices sexuels qui seraient la cause non seulement de l’endométriose, mais d »un « nombre potentiellement illimité de maladies », pour autant que ce sont des femmes qui en souffrent… Une même maladie aurait donc une cause psychique chez les femmes (incestes répétés) et une cause organique chez les hommes. C’est un tissu d’inepties tellement énormes que l’on a du mal à croire que la rédaction ait pu laisser passer cela, d’autant que le psychanalyste en question se moque ouvertement aussi des médecins…

J’ai initié et mené la plupart d’une campagne de protestation qui a abouti à une marche arrière de tous ceux qui ont été impliqués dans ce dérapage de la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité. Cela m’a pris huit mois de bataille, mais il fallait le faire. Cette campagne (et la mobilisation sur internet pour que les sites, blogs et forums retirent les nombreuses variantes que Jean-Michel  Louka a publié partout où il est aller recruter) a empêché quelque chose d’encore plus désastreux: le Pr Charles Chapron, chef du service de chirurgie gynécologique de l’Hôpital Cochin à Paris, avait promis au psychanalyste l’ouverture d’une consultation publique (!) dans le cadre de la prise en charge « multidisciplinaire » (sic) de l’endométriose dans cet hôpital.

Si la mobilisation n’avait pas eu lieu, les femmes allant se faire soigner à l’Hôpital Cochin auraient été obligées d’aller voir  Jean-Michel  Louka même titre que les médecins qui interviennent dans cette équipe. Obligées de se soumettre à ses élucubrations et de chercher, quitte à l’inventer, le souvenir de l’inceste qui aurait soi-disant causé leur endométriose. Les témoignages de femmes qui sont allées le voir parce que EndoFrance les a incitées montrent que c’est ainsi qu’il procède. C’est lui qui plante dans la tête des femmes – et peu importe de quelle maladie elles souffrent – l’idée que leurs pathologies viennent d’un inceste. Et comme l’argumentation charlatanesque de la psychanalyse le stipule, si elles disent ne pas avoir subi de violences, c’est qu’elles refoulent, qu’il y a des résistances, etc.

Cette consultation publique n’est pas une rumeur. A la fin de l’article cité, Jean-Michel  Louka remercie à l’avance le Pr Charles Chapron pour sa mise en place prévue à l’automne 2007.     

Les pseudo-traitements médicamenteux de l’endométriose veulent dire tout simplement que l’on chronicise cette maladie pour le profit des laboratoires pharmaceutiques et de tous les médecins qui vivent de cette surmédicalisation et surmédicamentation dont les femmes souffrant d’endométriose sont victimes pendant des décennies. Sachant que cela vient après des années de sous-médicalisation, donc de retard de diagnostic. Les traitements hormonaux n’ayant aucun effet, les médecins disent que « c’est dans la tête », ce qui est une excuse parfaite pour les mauvais traitements et l’incompétence… Et les  médecins continuent  de  prescrire  tous  les médicaments de tous les laboratoires  pharmaceutiques avec lesquels ils ont des  conflits d’intérêt… Et cette industrie profite à toutes  les formes de  business: elle   remplit les cabinets des psychosomaticiens, psychiatres, psychanalystes. Cela fait aussi le bonheur de tous les guérisseurs de toute sorte, auxquels certaines femmes s’adressent en désespoir de cause. Bref, maintenir le statu quo médicamenteux est un enjeu pour tous ceux qui vivent de cette véritable industrie de l’endométriose chronicisée.

Evidemment, toute personne qui essaie de critiquer cette industrie s’expose à une levée de boucliers de la part de ceux qui y participent d’une façon ou d’une autre, et bien entendu de la part de ceux qui en vivent et ne veulent pas que cette source de profits disparaisse. Cela peut aller jusqu’à des campagnes de dénigrement, habituellement menées sous d’autres prétextes (attaques personnelles, etc.), afin de jeter le discrédit sur le critique.

Je répète mon indignation face à la proposition du Dr Jean Belaisch de soumettre ces femmes à un « traitement médicamenteux empirique » pouvant durer des années, voire des décennies, alternant entre progestatifs macrodosés et agonistes GnRH, et ce en aveugle, sans diagnostic préalable.

Je réitère mon indignation face à ses thèses psychologisantes, insultantes pour ces femmes, et face au fait que l’association de patientes EndoFrance ait pu soutenir le Dr Jean Belaisch et publier des articles en ce sens sur son site internet. A noter que l’association paie cher ce soutien. Malgré son nom, elle n’est pas représentative de ce que pense l’énorme majorité des endométriosiques et ne leur rend pas service en popularisant de telles thèses. (Suite à la campagne que j’ai menée, EndoFrance a dû clairement contester les thèses de Jean-Michel Louka, avec lequel elle avait pourtant signé un contrat (!) en 2005, mais elle ne s’est toujours pas détachée du Dr Jean Belaisch et garde sur son site les deux textes déjà mentionnés.)

Je réitère mon indignation face à tous les médecins qui ont facilité les agissements du psychanalyste et ont permis la publication de deux versions de son texte: Pr Patrick Madelenat et l’ensemble du comité de rédaction de la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, le Pr Charles Chapron, etc. Sans oublier le Pr Philippe Descamps et tout le comité de rédaction des Cahiers du Syngof, qui ont publié l’une des versions du texte de Jean-Michel Louka malgré la marche arrière de la revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité. Et sans oublier certains médecins qui sentent le bon filon et citent Jean Belaisch et le psychanalyste comme s’ils étaient des sources scientifiques validant des thèses psychologisantes.

Ils devraient tous présenter publiquement des excuses non seulement aux femmes qui souffrent d’endométriose, mais à toutes les femmes, car toutes les malades ont été insultées par les propos de ce psychanalyste, qui s’est bien fichu d’eux aussi… L’endométriosique et le chirurgien, ce serait « l’hystérique et son maître » – selon la formule du maître charlatan Jacques Lacan, citée dans l’article -, pris dans un jeu de séduction que chacun voudrait prolonger parce qu’il en tirerait des satisfactions non avouables.  

A noter aussi que suite à la même campagne de protestation, le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) a désavoué tous les auteurs qui invoqueraient des causes psychologiques, psychosomatiques, des sévices sexuels ou des traumatismes, etc. comme causes de l’endométriose. Je publierai un jour la lettre officielle. 

Tout cela est dit en détail dans les articles cités. Je tenais simplement à rappeler quelques-unes des dimensions, pour mieux situer cette traduction dans son contexte.

Un article explicatif plus global suivra, permettant de mieux comprendre les enjeux, ainsi que les différences entre (les conséquences de) l’exérèse radicale conservant les organes sans traitement hormonal préalable, d’une part, et les pratiques courantes en France, d’autre part. En espérant que les femmes prennent conscience de ces mauvais traitements dans un tel contexte de misogynie médicale, donc du fait qu’elles doivent se révolter et exiger le respect. Elles doivent exiger la création de centres spécialisés en endométriose – dont la supériorité est prouvée -, pour qu’elles aient les meilleures chances de guérison ou du moins d’amélioration durable et sans risques inutiles.

Merci à Em. pour la première version, revue par moi. Et merci au Dr David Redwine de m’avoir autorisé à traduire certains de ses textes et les publier sur Pharmacritique.

Elena Pasca

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« REDEFINIR L’ENDOMETRIOSE A L’AGE MODERNE »

par le Dr David B. Redwine

 

« L‘endométriose est un tissu qui ressemble dans une certaine mesure à l’endomètre, c’est-à-dire à la muqueuse tapissant la cavité utérine. L’on peut trouver ce tissu à des endroits différents de cette cavité qui est sa place naturelle. La douleur est le symptôme le plus important de cette maladie.

L’endométriose symptomatique touche 5 à 10% des femmes, même si l’on estime que jusqu’à 40% des femmes asymptomatiques pourraient être porteuses de la maladie (indépendamment d’une éventuelle indication chirurgicale) [1], ce qui fait de l’endométriose l’une des maladies les plus fréquentes et les plus répandues au monde.

Bien que l’endométriose soit l’objet d’études médicales depuis le 19ème siècle, les controverses font rage depuis des décennies quant à l’origine et au traitement adéquat de cette maladie. A l’aube du 21ème siècle, les faits finissent par remplacer les opinions et permettent aujourd’hui non seulement un meilleur diagnostic, mais surtout le choix d’un traitement plus rationnel de la maladie.

 

BREF HISTORIQUE DE L’ETUDE DE L’ENDOMETRIOSE

Dans l’évolution historique des connaissances sur n’importe quelle maladie, les signes cliniques les plus graves et les plus flagrants sont ceux qui sont susceptibles d’être identifiés le plus vite. La forme la plus grave d’une maladie peut cependant ne pas refléter la vraie nature de celle-ci. L’endométriose est une maladie dont le diagnostic nécessite une intervention chirurgicale. Pourtant, des erreurs de diagnostic surviennent même lorsque des interventions chirurgicales sont pratiquées. En analysant les choses de près, on doit se rendre à l’évidence: il y a certains facteurs qui obscurcissent le diagnostic et l’approche de cette maladie en général.

Il existe deux niveaux de biais de sélection dans le diagnostic, biais qui contribuent à obscurcir un peu plus la vraie nature de l’endométriose.

Une maladie dont les symptômes sont semblables à ceux d’une autre risque d’être interprétée de façon inadéquate eu égard à ce qu’elle est. Tous ces facteurs générant des confusions contribuent à une méprise sur la maladie et font naître – au sein d’un corps médical perplexe au point d’être prêt à suivre des faux prophètes – toutes sortes de mythes destinés à expliquer la confusion des soignants. Tout cela entraîne inévitablement des tentatives futiles de traitements inutiles, dans une cacophonie intellectuelle. Et c’est exactement ce qui s’est produit ces 85 dernières années avec l’endométriose.

Parmi les premières manifestations d’endométriose identifiées chez les malades et exposées comme telles dans la description des cas, on retrouve les nodules recto-vaginaux [2, 4] et les volumineux kystes ovariens dits kystes “chocolat” [5].

Au fil du temps, on a noté dans diverses études que des nodules d’endométriose impliquant des structures parenchymateuses telles les ligaments utéro-sacrés ou la paroi intestinale ressemblaient du point de vue histologique à des adénomyomes, connus pour affecter le myomètre utérin.

Suite à ces descriptions, des manifestations précoces d’endométriose sévère furent qualifiées d’emblée d’ »adénomyomes » à localisation vaginale, rectale, ou alors situés sur le ligament rond de l’utérus traversant le canal inguinal.

L’une des premières publications influentes parue dans un journal réputé présentait des kystes ovariens « chocolat » identifiés chez 23 femmes d’une façon telle que l’on concluait que les ovaires constituaient la localisation la plus important de l’endométriose pelvienne. Et ce alors même que la plupart des kystes « chocolat » décrits dans cet article étaient en fait des corps jaunes (corpora lutea), sans rapport avec l’endométriose.

Comme ce groupe de 23 patientes porteuses de kystes ovarians « chocolat » ne contenait pas une seule adolescente ou femme ménopausée, les auteurs conclurent que l’endométriose était une maladie affectant essentiellement la femme en âge de procréer et que la ménopause l’en protégeait. L’idée persiste même de nos jours.

A cette époque encore crédule sur le plan intellectuel, on considérait que la fertilité naturelle approchait les 100%. Comme l’étude révéla que 60% des femmes mariées et affectées par l’endométriose étaient tombées enceintes, il fut assumé que la grossesse protégeait de la maladie et que l’endométriose diminuait considérablement la fertilité.

Dans la mesure où, histologiquement, certaines lésions endométriosiques ressemblent à l’endomètre, l’idée simpliste d’un reflux du sang menstruel comme mécanisme et origine de la maladie vit le jour et resta très largement répandue jusqu’à une période très récente. La théorie du reflux menstruel par Sampson [6] supposait un mécanisme de menstruation rétrograde : lors des règles, des fragments de l’endomètre normal reflueraient dans la cavité péritonéale en passant par les franges des trompes de Fallope pour aller se greffer sur différentes zones. Ces cellules s’implanteraient dans la cavité péritonéale, proliféreraient et envahiraient les tissus environnants pour former cette maladie appelée endométriose.

Pendant longtemps, l’endométriose fut considérée comme une maladie incurable, notamment à cause de sa supposée récurrence dans la zone pelvienne à chaque nouvelle menstruation. Puisque l’on considérait que les lésions d’endométriose étaient des autogreffes de l’endomètre utérin et identiques à lui, elles étaient censées provoquer des saignements à chaque menstruation. Du coup, les lésions d’endométriose avaient une image largement hémorragique lors de la visualisation directe, d’où le nom de « lésions noires en poudre brûlée » (black powderburn), qui seraient l’apparence la plus visible et la plus commune de la maladie.

Il fallut attendre le milieu des années 80 pour que des cliniciens chercheurs, aidés en grande partie par le grossissement que permet le laparoscope, puissent documenter la fréquence de lésions précoces, subtile et non hémorragiques, complétant ainsi la description de l’éventail morphologique de l’endométriose [7,8].

Aussi, ce qui était considéré auparavant comme la manifestation visible la plus courante de l’endométriose, s’avéra être l’une des moins fréquentes en pratique, ce qui eut pour conséquence de remettre en cause tout ce qui avait déjà été publié sur le sujet.

Ce fut le début de la fin de ce paradigme.

On se rendit compte qu’en réalité, les premiers gynécologues auteurs d’articles sur la maladie ne savaient pas à quoi ressemblait l’endométriose. La prise en compte de certains faits porta de sérieux coups à la théorie de Sampson. Ces faits étant que l’endométriose pouvait être soignée par une chirurgie conservatrice, qu’il y avait de nombreuses différences entre les lésions endométriosiques et l’endomètre et que la supposition d’une implantation initiale de cellules endométriales sur le péritoine et d’une prolifération et invasion secondaires des tissus environnants n’avait pas pu être validée par la pratique qui cherchait à confirmer la théorie [9], alors même que ces cellules étaient censées migrer et s’implanter par milliards… Lorsque les partisans de la théorie du reflux menstruel refusèrent d’apporter les preuves vérifiant cette hypothèse – pourtant facile à confirmer ou à infirmer par la photodocumentation -, la théorie de Sampson fut écartée par de nombreux experts.

Le fait qu’une telle théorie ait pu prévaloir pendant si longtemps, malgré toutes les contradictions fatales et en l’absence de toute preuve tangible mérite d’être noté, tant il est symptomatique de l’incompétence de la profession gynécologique, qui s’est servie pendant des décennies de l’hypothèse d’une migration et d’une autogreffe perpétuelles comme d’une justification facile des échecs de tous les traitements proposés. Et ce alors que les gynécologues auraient dû être les premiers à affirmer haut et fort l’inefficacité des traitements médicaux et chirurgicaux de l’époque, que certains continuent d’utiliser même à l’heure actuelle.

 

L’ORIGINE DE L’ENDOMETRIOSE

Pour pouvoir prétendre à la validité, toutes les théories relatives à l’origine de l’endométriose doivent correspondre à ce que l’on sait de la maladie, et notamment aux faits suivants. L’occurrence la plus précoce de l’endométriose a été constatée chez une fillette de 10 ans [10], alors que la plus tardive a été diagnostiquée chez une femme de 78 ans [11]. Des éléments biologiques pouvant relever d’une endométriose ont été retrouvés dans le cul de sac de Douglas d’une petite fille décédée de la mort subite du nourrisson [12].

Une endométriose précoce peut se manifester sous des formes très subtiles, facilement ignorées, qui peuvent gagner en visibilité avec le temps, donnant ainsi l’impression incorrecte de l’apparition de nouvelles lésions [13].

Les hommes d’un certain âge traités par oestrogènes pour un cancer de la prostate métastasé peuvent développer une endométriose [14, 16].

L’endométriose n’est pas une autotransplantation de cellules endométriales, puisque ses composantes sont fondamentalement différentes de l’endomètre eutopique. Ces différences peuvent être d’ordre morphologique, histologique, immuno-histo-chimique, enzymatique, elles peuvent être chromosomiques (chromosomic makeup) et relatives à l’expression des gènes. Alors que l’on sait que les autogreffons restent pour l’essentiel identiques au tissu dont ils sont issus [17].

L’endométriose est liée à un nombre croissant d’associations anormales, impliquant des différences immunologiques [18,19], génétiques [20 ,23], ainsi que des différences fondamentales par rapport à l’endomètre [24,26].

L’endométriose ne s’étale pas géographiquement dans le pelvis avec l’âge [27,29], bien qu’une propagation locale ou une métaplasie fibro-musculaire puissent se produire et donner l’impression d’une légère extension locale [29]. La plupart des patientes non traitées ne verront pas leur maladie progresser [30,33].

L’endométriose peut être guérie par exérèse chirurgicale chez plus de 50% des patientes au terme d’une seule intervention [34,35] et chez un bon nombre d’entre elles au cours d’une deuxième intervention chirurgicale (données non publiées).

Sampson ne disposait pas de tous les éléments accessibles aujourd’hui, donc sa théorie reposait largement sur de la spéculation. Les circonstances de l’époque n’auraient pas permis d’affirmer la validité de cette théorie.

Les faits mentionnés ci-dessus indiquent indubitablement une origine embryonnaire de la maladie. Au moment de la conception, des facteurs génétiques, environnementaux et accidentels se combinent pour donner naissance à des tractus de tissus qui se disposeront à travers la cavité cœlomique postérieure pendant la genèse des organes pelviens (combine to result in tracts of target tissue being laid down across the posterior coelomic cavity during pelvic organogenesis).

Etant donné la petite taille et la plasticité de l’embryon ainsi que la variabilité spécifique aux tissus vivants, ces tractus peuvent être situés à l’extérieur du pelvis, dans le diaphragme, le cerveau ou dans les membres inférieurs. Ces tractus sont le résultat d’une différenciation anormale et d’une migration des précurseurs des canaux de Muller pouvant contenir des fragments d’endométriose ou avoir simplement le potentiel nécessaire pour subir une métaplasie sous l’influence des œstrogènes au moment de la puberté. Au départ, les fragments sont incolores et discrets – ou alors les tractus du substrat mésenchymal cible (mesenchymal target substrate) peuvent être indifférenciés, donc non identifiables. Sous l’effet de l’augmentation du taux d’œstrogènes, les éléments glandulaires commencent à secréter une substance paracrine non identifiée pouvant irriter le tissu et être source de douleur. Les capillaires voisins peuvent être déstabilisés et saigner. Des facteurs de croissance du tissu épithélial qui interviennent de concert avec les chemokines et cytokines (associées à une réparation tissulaire en réponse à l’agression chronique) débouchent sur l’angiogenèse, la néovascularisation et la fibrose en surface. Des tractus mésenchymateux associés à des structures parenchymateuses telles les ligaments utéro-sacrés ou la musculeuse de l’intestin ou de la vessie peuvent subir une métaplasie fibro-musculaire autour de petits fragments d’endométriose.

Dès lors, des lésions auparavant incolores ou claires peuvent devenir rougeâtres, puis jaunâtres ou blanchâtres à cause de la fibrose, puis noirâtres lors de l’altération du sang qui ne peut pas s’écouler. Les structures parenchymateuses peuvent développer une nodularité progressive, et la chronicité de ce processus irritatif est à l’origine de la formation d’adhérences. Tous ces tractus et fragments embryonnaires n’auront pas le même degré d’activité biologique potentielle ; cela différera d’une femme à l’autre, voire d’un élément à l’autre à l’intérieur du même pelvis. Il est possible de constater l’apparition d’une endométriose discrète d’un côté du pelvis et d’une forme beaucoup plus active et agressive de l’autre côté. Certaines endométrioses ne changeront pas d’apparence au fil du temps, et certaines femmes auront toujours la même forme d’endométriose superficielle et incolore. Autour de leurs 25 ans, les femmes auront probablement développé la plus grande partie de leur endométriose, et savoir cela permet de les soigner par une exérèse complète.

 

SYMPTOMES

L’endométriose provoque des douleurs généralement bien localisées géographiquement, même s’il peut arriver que les lésions provoquent une douleur plus diffuse et étendue. Le cul de sac de Douglas est le site pelvien le plus fréquemment touché par la maladie ; les douleurs à cet endroit sont donc aggravées par les rapports sexuels, les mouvements de l’intestin ou la position assise, et ce particulièrement avant ou pendant les menstruations. Les endométriomes ovariens peuvent causer des douleurs ipsilatérales, surtout si les adhérences péri-ovariennes sont mises sous tension au fur et à mesure que les kystes augmentent de taille. Une fuite du contenu des endométriomes peut provoquer des douleurs aiguës prolongées et sévères, ainsi que des symptômes d’inconfort pelvien et abdominal qui vont durer plusieurs jours, jusqu’à la réabsorption du liquide irritant.

L’endométriose intestinale peut être asymptomatique lorsqu’elle est superficielle, alors que des nodules du rectum associés à un cul de sac de Douglas complètement oblitéré provoqueront des douleurs lors des mouvements intestinaux même à distance des règles. Une endométriose qui envahit un ligament utéro-sacré peut mettre en danger l’uretère adjacent par la fibrose ou, plus rarement, l’envahir en provoquant un hydro-uretère ou une hydronéphrose. Si la sténose de l’uretère est progressive, une perte définitive de la fonction rénale peut arriver en silence.

Des gros nodules de l’iléum terminal peuvent causer des symptômes d’obstruction intestinale partielle. Des douleurs cataméniales au niveau de l’épaule droite et de la poitrine, toujours à droite, doivent faire penser à une endométriose diaphragmatique.

Il est important d’essayer de bien identifier la douleur pelvienne qui peut ne pas être causée par une endométriose, afin d’éviter toute erreur de diagnostic qui aurait pour conséquence l’administration d’un traitement inadapté. A titre d’exemple, les crampes utérines au moment des règles peuvent ne pas être causées par une endométriose, mais par d’autres pathologies telles une adénomyose, des léiomyomes utérins ou une dysménorrhée primaire.

 

Figure 1. Les lésions symptomatiques d’endométriose du diaphragme (voir flèches) sont habituellement situées sur la partie postérieure de l’hémidiaphragme droit. Cette zone n’est pas facile à explorer à l’aide du laparoscope introduit par le nombril, mais est toujours visible lorsqu’on utilise un laparoscope de 5 mm avancé à travers la gaine musculaire située au-dessous du rebord costal droit, comme on peut le voir ici.

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EXAMEN CLINIQUE

Une sensibilité ou une nodularité au niveau du cul de sac de Douglas et des ligaments utéro-sacrés lors du toucher (gently stroke) explorant ces zones sont pathognomoniques d’une endométriose. L’augmentation de volume d’un ovaire peut être due à une endométriose ou avoir une autre cause.

Il arrive qu’une patiente ait une endométriose visible dans le cul de sac vaginal postérieur (figure 2) qui est en fait la protrusion d’un nodule situé sur un ligament utéro-sacré ou sur le rectum. Il sera visible au cours de l’examen si le spéculum est orienté vers l’arrière. L’endométriose située sur une cicatrice de césarienne ou sur un ligament rond à sa sortie du canal inguinal se manifeste par des grosseurs douloureuses qui peuvent augmenter de taille pendant les règles.

 

Figure 2. L’endométriose du cul de sac vaginal postérieur a provoqué un amas épithélial (voir l’intérieur du cercle). Une endométriose vaginale peut être associée à une obstruction du cul de sac de Douglas et résulter d’une extension invasive de la maladie qui va des ligaments utéro-sacrés ou d’un nodule rectal vers le vagin.

DIAGNOSTIC

Dans la mesure où l’endométriose constitue la cause la plus fréquente des douleurs pelviennes chez les femmes en âge de procréer, la recherche d’une éventuelle endométriose doit figurer en tête de liste des diagnostics recherchés. Chez la plupart des patientes, un diagnostic présomptif d’endométriose peut être établi d’après l’historique typique de la patiente (longue histoire de douleurs), associé à ce qui a été trouvé au cours de l’examen pelvien. L’imagerie est généralement négative, dans la mesure où beaucoup de patientes ne présentent ni des endométriomes ovariens ni des endométrioses intestinales sévères.

Cependant, des examens radiologiques négatifs n’éliminent en rien la nécessité de recourir à l’exploration chirurgicale, en présence de symptômes évocateurs.

Lorsque les examens radiologiques sont positifs, les patientes présentent déjà depuis longtemps des signes flagrants à l’examen clinique, tels que des endroits sensibles et douloureux, une nodularité du pelvis postérieur ou une augmentation de la taille des ovaires.

Chez les patientes obèses ou sujettes aux crampes utérines, les examens radiologiques peuvent aider à déceler d’autres détails non trouvés à l’examen clinique, ou alors faire penser à une pathologie utérine non liée à l’endométriose et qui ne tirerait aucun bénéfice d’un traitement chirurgical.

Puisque l’endométriose peut toucher plusieurs organes, le traitement chirurgical (surgical management) spécialisé inclut la capacité à traiter à la fois les foyers pelviens, intestinaux, vésicaux, diaphragmatiques ou urétéraux, même si l’imagerie ne laissait rien présager de tout cela. C’est ce qui explique que ce que trouvent les chirurgiens experts dans la chirurgie de cette maladie n’a souvent rien à voir avec les examens radiologiques, qui peuvent être tout à fait normaux.

La chirurgie reste l’épreuve diagnostique la plus fiable pour détecter une endométriose, mais le chirurgien doit connaître parfaitement toutes les manifestations et les formes possibles de l’endométriose, allant de la  plus subtile à la plus extrême. Voir les figures 3 à 7.

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Figure 3 : Une endométriose discrète chez une adolescente peut être pratiquement incolore. Il est possible d’observer sur le ligament large gauche des papules claires et des macules blanchâtres, chacune avec une glande endométriosique (flèche) visible sous la surface péritonéale.

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Figure 4 : Avec le temps, des lésions glandulaires incolores (flèches) peuvent secréter une substance paracrine pouvant déstabiliser les capillaires voisins et provoquer une hémorragie. Une légère fibrose du péritoine peut également survenir et masquer en partie les vaisseaux présents sous le péritoine. Une angiogenèse débutante est visible près du milieu de la zone hémorragique, conséquence de la sécrétion d’un facteur de croissance de l’épithélium vasculaire (VEGF).

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Figure 5 : Avec le temps et en cas d’activité biologique suffisante, l’activité fibrotique et l’angiogenèse peuvent évoluer et cacher des foyers d’endométriose péritonéale. On peut toujours apercevoir d’autres structures glandulaires biologiques (flèches). Une petite agrafe utilisée lors d’une intervention chirurgicale précédente est visible dans le cul de sac de Douglas.

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Figure 6 : La moitié supérieure de cette image montre le péritoine vésical, avec la partie antérieure de l’utérus au-dessous. Chez les patientes plus âgées, des lésions noires dites en « poudre brûlée » comme celles-ci sont plus proéminentes. Elles indiquent la présence de plus de lésions cicatricielles et de sang emprisonné sous la surface péritonéale.

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Figure 7 : Chez cette patiente, les ovaires sont plus volumineux et accolés à la face postérieure de l’utérus. Le cul de sac de Douglas, caché en dessous, est complètement oblitéré. Beaucoup de chirurgiens interpréteraient cette image chirurgicale comme étant essentiellement une endométriose ovarienne associée à des adhérences, alors que l’interprétation correcte est celle d’une forme plus agressive d’endométriose du plancher pelvien et du rectum. Seule la dissection permet de trouver ces lésions additionnelles.

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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES SYMPTOMES

Les descriptions passées de l’endométriose ont fait état de ce qui passait pour une relative protection apportée par la grossesse et une symptomatologie moindre après la ménopause. Ces observations ont conduit au développement de médicaments destinés à mimer l’effet apparemment bénéfique de ces états hormonaux. La pilule contraceptive ou les progestatifs [NdT : Lutéran, Lutényl, Surgestone, etc.] miment l’état de grossesse, tandis que le Danazol ou les analogues agonistes de la GnRH [NdT : analogues agonistes GnRH : Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel, etc.] miment l’état post-ménopausique.

Lorsque ces médicaments furent proposés comme thérapie de l’endométriose, tout le monde croyait fermement que celle-ci pourrait être soignée et éradiquée physiquement, si seulement on arrivait à imiter par des moyens pharmacologiques ces états hormonaux naturels dont on pensait qu’ils pouvaient guérir la maladie.

Mais comme aucune étude n’avait été faite pour prouver que la grossesse ou la ménopause pouvaient soigner l’endométriose, ces espoirs étaient infondés, car basés sur l’observation de la réponse des symptômes à des médicaments, et non de la réponse de la maladie elle-même – ce qui constitue une erreur épidémiologique majeure. En endométriose, la seule indication d’une thérapie médicamenteuse concerne la réduction temporaire des symptômes. Et puisque les études ont montré que les traitements médicaux n’améliorent pas la fertilité, ils sont contre-indiqués dans le traitement d’une infertilité liée à l’endométriose.

Le traitement médicamenteux de première intention – traitement des symptômes – inclut des antalgiques ou la pilule contraceptive. Lorsque le diagnostic d’endométriose est enfin suspecté ou confirmé par chirurgie, les prescriptions de médicaments plus spécifiques commencent. Ils incluent des analogues agonistes GnRH [Enantone / Lupron, Décapeptyl], le danatrol [Danazol] ou la gestrinone. Beaucoup de patientes qui ne répondent pas à un premier traitement médical devront répéter ce même traitement, ce qui n’a évidemment aucun sens, car si un traitement a échoué une fois, deux fois, comment peut-on raisonnablement s’attendre à ce qu’il fonctionne la troisième ou la quatrième fois ?

Les laboratoires pharmaceutiques ont constaté que la plupart des gynécologues ne savaient pas bien traiter l’endométriose par voie chirurgicale, et ils ont donc promu ces médicaments comme une possibilité thérapeutique à la disposition de ces cliniciens inexpérimentés dans le traitement chirurgical de cette maladie. Par conséquent, le traitement médicamenteux est désormais la marque de fabrique de ceux qui ne sont pas spécialisés dans le traitement de l’endométriose.

 

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ENDOMETRIOSE

Dans la mesure où les médicaments ne traitent que les symptômes, la chirurgie demeure le seul traitement pour soigner l’endométriose, la seule cure. La seule question qui doit se poser désormais est celle-ci : quel type de chirurgie permettra d’éradiquer l’endométriose le plus complètement possible?

Compte tenu de la nature invasive de la maladie, tous les experts s’accordent à dire que l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix. C’est d’ailleurs le seul traitement qui ait fait l’objet d’études qui ont prouvé son efficacité en vérifiant la persistance ou non de la maladie lors de bilans chirurgicaux ultérieurs. Même si l’ablation thermique par vaporisation laser ou l’électrocoagulation sont fréquemment utilisées pour soigner la maladie, il arrive très souvent que ces deux méthodes ne brûlent pas assez en profondeur pour faire disparaître complètement les lésions [8,9], et certains chirurgiens hésiteront, à juste titre, à trop brûler ou à brûler d’autres structures vitales envahies par la maladie. Aucune de ces techniques d’ablation thermique n’a prouvé une efficacité suffisante lors de chirurgies ultérieures, et l’électrocoagulation de l’endométriose n’a pas été décrite avec suffisamment de détails dans la littérature médicale pour qu’on puisse en faire un usage rationnel chez les êtres humains.

Des techniques d’exérèse de l’endométriose ont été développées, qui peuvent aujourd’hui traiter toutes les formes de la maladie, habituellement par laparoscopie. Voir les figures 10 et 11.

Les cancers gynécologiques sont très difficiles, mais leur prévalence est bien moindre que celle de l’endométriose; de ce fait, le traitement chirurgical d’une endométriose sévère est universellement reconnu comme étant le plus difficile du répertoire gynécologique. Pour cette raison, trois niveaux de traitement de l’endométriose ont été identifiés :

Au premier niveau de la maladie, les symptômes peuvent être soignés par thérapie médicamenteuse, soit par un médecin généraliste soit par un gynécologue.

Au deuxième niveau, un chirurgien gynécologue généraliste diagnostique la maladie par voie chirurgicale et tente de la traiter par un essai d’ablation thermique superficielle. Cette opération ne devra pas être répétée en cas d’échec.

Au troisième niveau, un chirurgien expert de l’endométriose procède à une exérèse radicale conservatrice complète, aidé par un urologue ou par des chirurgiens généralistes, si nécessaire (figure 12).

Le soulagement des symptômes après une exérèse agressive, radicale et complète de l’endométriose est prévisible et généralement couronné de succès. Les symptômes causés par d’autres pathologies gynécologiques ne seront pas concernés par l’exérèse de l’endométriose, et, dans le cas de patientes traitées pour certaines pathologies utérines, une hystérectomie peut être indiquée (figure 13).

Dans certaines régions, il arrive fréquemment que l’on veuille traiter chirurgicalement l’endométriose en enlevant non pas les lésions, mais des organes : soit l’utérus, soit les trompes ou les ovaires. Ces praticiens espèrent que l’endométriose disparaîtra d’elle-même en l’absence d’œstrogènes. Mais puisque la maladie se développe primairement sur les surfaces péritonéales, à distance des organes pelviens féminins, cette stratégie chirurgicale laissera la maladie en place chez la plupart des patientes. 10% à 20% des femmes auront toujours les mêmes symptômes à cause de la maladie qui reste en place. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que beaucoup de lésions d’endométriose contiennent l’enzyme aromatase qui est capable de convertir les androstenédiones circulants en œstrogènes. Par conséquent, même en l’absence d’œstrogènes endogènes ou exogènes, l’endométriose peut continuer à produire ses propres œstrogènes et rester symptomatique.

 

Figure 8 : Ces glandes individualisées d’une endométriose superficielle du ligament large gauche n’ont pas été détruites par la vaporisation laser, alors que des adhérences fines et transparentes sont une conséquence du traitement au laser (pour l’aspect microscopique, voir la figure 9).

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Figure 9 : Une glande d’endométriose (astérisque) se trouve juste au-dessous du péritoine de la patiente (figure 8). Des adhérences transparentes (flèche) peuvent se développer suite à un dégât de la chirurgie au laser.

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Figure 10 : Une endométriose biologiquement active du ligament large gauche est associée à des épaisses lésions cicatricielles jaunâtres et à du sang emprisonné sous la surface du péritoine (en rétropéritonéal). L’uretère se trouve au-dessous de la lésion.

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Figure 11 : Une exérèse agressive radicale de la lésion montrée dans la figure 10 requiert une urétérolyse. L’uretère gauche (flèche) était atteint par une légère fibrose rétropéritonéale qui s’était étendue depuis le nodule fibreux péritonéal (à l’intérieur du cercle).

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Figure 12 : Le rectum est légèrement arrondi (flèche) à l’endroit où il rejoint le ligament utéro-sacré droit. Cette forme arrondie montre que la paroi rectale est atteinte d’endométriose et nécessitera une forme de chirurgie digestive pour enlever complètement le foyer. Le cul de sac à gauche du rectum montre des lésions glandulaires superficielles d’endométriose entourées de cicatrices stellaires.

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Figure 13 : La paroi postérieure de l’utérus montre plusieurs taches hémorragiques représentant soit une adénomyose, soit une endométriose avec une néovascularisation contiguë. L’exérèse de l’endométriose ne soignera pas les symptômes utérins révélés par ces découvertes et qui ne sont pas dus à l’endométriose. Le cul de sac est complètement obstrué, mais la paroi rectale est lisse, ce qui indique qu’il y a très peu où pas d’endométriose rectale. L’ovaire gauche est kystique et caché sous des sinuosités péritonéales accolées au ligament utéro-sacré gauche. Des lésions glandulaires superficielles d’endométriose touchées par une fibrose légère peuvent être observées sur le ligament large droit.

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L’AVENIR

Des recherches sont menées actuellement sur des nouveaux traitements médicaux orientés contre l’enzyme aromatase ou contre l’angiogenèse qui accompagne le développement de certaines – mais pas de toutes – lésions d’endométriose. Comme la genèse de l’endométriose est intimement liée à des facteurs héréditaires et embryologiques, il se peut qu’une véritable prévention de la maladie ne puisse se faire qu’à l’aide d’une forme de thérapie génique.

Alors qu’il y a encore tant à apprendre sur cette maladie, une chose est claire : de nombreuses femmes à travers le monde souffrent de cette maladie et ne bénéficient pas d’un traitement adéquat et efficace, qui consisterait en une exérèse complète de tous les foyers d’endométriose. On pourrait faire beaucoup plus et bien plus rapidement pour ces femmes si l’exérèse était adoptée par plus de praticiens qui enverraient les patientes souffrant des formes les plus difficiles à traiter à des chirurgiens spécialisés en endométriose qui exercent dans certains centres d’excellence triés sur le volet. »

 

David B. Redwine,

Directeur du programme de traitement de l’endométriose au St Charles Medical Center, Bend, Oregon

 

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© Copyright David B. Redwine (avec Pharmacritique pour la traduction française)