Actes du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements » 2012. Atelier N° 2: Causes et sources de surmédicalisation

Outre les contributions à l’atelier N° 2, ce texte contient aussi deux documents fort bien faits et édifiants, réalisés par le Dr Monique Debauche, psychiatre à la Free Clinic de Bruxelles, membre du GRAS (Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé). Il s’agit d’une suite de publicités et autres images qui illustrent l’évolution de la médicalisation et surmédicalisation des femmes, en particulier sous l’angle psychologique et psychiatrique.

Le document se regarde pratiquement comme un film, car les images parlent d’elles-mêmes ; les quelques annotations en marge donnent des éléments supplémentaires facilitant la compréhension. Ce document a été présenté par Monique Debauche lors de la 12^ème Rencontre Internationale Femmes et Santé (RIFS). Il a été projeté en boucle le matin du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements ».

Le deuxième document reçu du Dr Monique Debauche, que je remercie, est lui aussi construit de la même façon : « Médicaments psychiatriques : modes et tendances ». Dans le programme initial du colloque, c’est ce qui figure comme titre de la contribution, mais elle aurait été trop longue, donc le Dr Debauche est intervenue sur ce modèle de signalement collaboratif et efficace des effets indésirables qu’est le site Riskx.org, mis en place par David Healy.

Mon introduction et ma contribution sont à la fin du texte, avant le compte-rendu ; il s’agit du powerpoint complet (au colloque, je n’avais retrouvé que celui introductif et ai improvisé en fonction de mes notes, pour aborder les aspects évoqués plus bas).

La publication des actes du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics et surtraitementses » (27 et 28 avril à la Faculté de médecine de Bobigny) a commencé par les comptes-rendus des six ateliers du colloque, faits par leurs modérateurs respectifs. Ont suivi les contributions (textes et fichiers powerpoint tels qu’envoyés par les contributeurs) à l’Atelier N° 1 (« Surmédicalisation, mythe ou réalité »). Je rappelle que le programme complet du colloque est sur cette page ; celle-ci contient une introduction générale, qui tente de placer la surmédicalisation dans un contexte plus global et d’en rappeler quelques enjeux pour l’ensemble des citoyens. Enfin, le communiqué de presse est sur cette page. (L’image accompagne un éditorial du British Medical Journal du 28.08.2008 sur la formation médicale continue financée par les laboratoires pharmaceutiques). 

ATELIER N° 2 : CAUSES ET SOURCES DE SURMEDICALISATION, vendredi 27 avril 2012, de 9h30 à 12h00

Modérateur : Elena PASCA

Contributions (par ordre de prise de parole) :

• Elena PASCA : introduction, puis : « La surmédicalisation, conséquence du dévoiement de la fonction sociale de la médecine »
• Pierre-Guillaume PARIS: « La santé, catégorie normative qui façonne les subjectivités »
• Luc PERINO : « Surmédicalisation : un dysfonctionnement systémique habilement exploité »
• Laurent LETRILLIART, Denis POUCHAIN: « Troubles cognitifs légers: une zone grise à risque de surmédicalisation »
• Monique DEBAUCHE: « RxISK : la déclaration directe des effets indésirables par les patients »
• Edwige LE MOUEL, Olivier DECAUX, Antoinette PERLAT, Patrick JEGO, Bernard  GROSBOIS: « Incidentalomes biologiques : étude prospective en consultation de médecine interne »

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Pierre-Guillaume PARIS: « La santé, catégorie normative qui façonne les subjectivités »

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

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Luc PERINO : « Surmédicalisation : un dysfonctionnement systémique habilement exploité »

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

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Laurent LETRILLIART, Denis POUCHAIN: « Troubles cognitifs légers: une zone grise à risque de surmédicalisation »

Fichier PDF de la présentation powerpoint

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Monique DEBAUCHE:

• « RxISK : la déclaration directe des effets indésirables par les patients » (Fichier PDF de sa présentation powerpoint)
• « Médicaments psychiatriques : modes et tendances » (fichier PDF de la première partie)
• « Médicaments psychiatriques : modes et tendances » (fichier PDF de la deuxième partie)
• « Psychotropes : le marché de la femme » (Contribution lors de la 12^ème Rencontre internationale Femmes et Santé (RIFS): fichier PDF de la première partie)
• « Psychotropes : le marché de la femme » (fichier PDF de la deuxième partie)

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Bernard  GROSBOIS, Edwige LE MOUEL, Olivier DECAUX, Antoinette PERLAT, Patrick JEGO: « Incidentalomes biologiques : étude prospective en consultation de médecine interne »

Présentation non disponible, mais résumée dans le compte-rendu.

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Elena PASCA

A) Introduction à l’atelier: catégoriser les causes de surmédicalisation

Impératifs:

• approches globales socio-économique, historique, idéologique…
• réflexion épistémologique, catégorisation, recherche des rationalisations mises en avant et des raisons en arrière-plan. Pour apporter des concepts et des catégories explicatives aux citoyens
• armes conceptuelles pour une réappropriation citoyenne d’un domaine qui s’est autonomisé et absolutisé
• débat sur l’ensemble des problématiques sociales et politiques concernant la médecine et la santé, permettant de dépasser les particularismes, de dissoudre les corporatismes, de rétablir les citoyens dans leur droit décisionnaire à dégager des intérêts universalisables, valant pour l’ensemble

Quelques catégories explicatives:

1) Surmédicalisation résultant de défauts qui relèvent de l’organisation et du fonctionnement du système de santé et de soins:

• paiement à la performance (et ancien CAPI), formes de paiement à l’acte, tarification à l’activité (hôpital), gestion comptable des soins et des coûts…;
• ratio inadapté entre spécialistes d’organe et généralistes ;
• mauvaise coordination hôpital/ville;
• pratiques professionnelles mal coordonnées et mal évaluées (pertinence des prescriptions, évaluation de la qualité des actes) ;
• système de soins inexistant ; en majorité : une juxtaposition horizontale de pratiques hétérogènes non coordonnées ; la médecine libérale sous sa forme actuelle est-elle adaptée aux défis actuels ?
• conception arbitraire de la « liberté de prescription »
• pression inflationniste des moyens au lieu d’une prise en compte de la qualité des actes et de leur utilité en termes de résultats thérapeutiques;
• faire la part des dysfonctionnements ponctuels et de ceux structurels et systémiques, pour ajuster l’agir ; distinguer entre causalité et corrélation ; distinguer entre épiphénomènes et structures…
• déterminer le rôle des lobbies et des organisations médicales dans le blocage du système, malgré des critiques anciennes et répétées (cf. écrits de Claude Béraud et procès intentés par les syndicats de médecins)
• mauvaise articulation entre la politique définissant les moyens de soins pour les individus (et leur accès aux soins) et les politiques de santé publique (pensée en termes de populations, d’utilité et efficacité globale d’un programme de prévention, etc.)
• absence d’évaluation en termes de coût/efficacité et efficience
• absence de politique globale de prévention des causes et risques environnementaux et des expositions professionnelles
  

2) Causes de surmédicalisation d’origine extérieure au système de santé

Impératif : prise en compte des corrélations sociologiques, économiques, idéologiques…
Quelques exemples :

• influences industrielles (conflits d’intérêts, biais, corruption…) induisant des actes non justifiés selon le rapport bénéfices/risques et coût/efficacité; 
• formes de disease mongering (invention de maladies, redéfinition d’anciennes maladies selon des critères marketing, élargissement des critères de diagnostic (et d’identification par les usagers), baisse des seuils de « normalité » de tel paramètre, standards arbitraires et uniformisants, médicalisation des états physiologiques (vieillissement, ménopause…) et des émotions et affects… ;
• définition laxiste de la « santé » (« droit » individuel) concevant médicalisation et médicament comme producteurs de santé; OMS: santé comme vague « bien-être des individus »
• l’offre médicale qui crée la demande des usagers (ex: corrélations entre la démographie médicale et la médicalisation et le nombre d’actes par région);
• comportement consumériste de patients sans esprit critique et sans éducation critique à la santé
• rôle social changé de la médecine et de sa perception par les usagers : argument d’autorité et position moralisatrice des médecins qui surmédicalisent (appelant à la prévention, etc.)

3) Dysfonctionnements dans la dyade médecin-patient:

• qualité de la relation médecin-patient et nomadisme médical;
• écoute insuffisante et examen clinique négligé (technicisation, déshumanisation);
• erreur médicale et cascade de prescription pour les effets indésirables;
• conformisme consumériste des patients confondant nouveauté et intervention technique avec progrès thérapeutique…; pression sur les médecins
  
• médicament et intervention médicale conçus comme producteurs de santé par définition (y compris en médecines alternatives et homéopathie)

4) Dévoiement de la fonction sociale de la médecine

vers une médecine outil de contrôle social, de normalisation, de gestion et de maintenance des populations, de maintien de l’ordre établi

• moyen d’adaptation aux rôles socio-économiques dont la violence n’est pas perçue comme telle (patients réclament l’intervention, la « correction » pharmacologique)
• médecine étend sa juridiction à des domaines où elle n’est pas légitime (médecine préventive, prescriptive / proscriptive, prédictive…)
• Scientificité de la médecine (s’affirme au détriment de l’éthique): science de gestion des corps et des masses

cf. Roland Gori: La Santé totalitaire: moyen de discipline (« nouvelle police des corps et de l’âme »), d’une violence « douce » acceptée, valorisée et reconnue comme légitime, car pas perçue dans ses conséquences globales :

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B) La surmédicalisation, conséquence du dévoiement de la fonction sociale de la médecine

Surmédicalisation : pas un dysfonctionnement, mais preuve du fonctionnement parfait du système néolibéral appliqué à la santé marchandisée

Médecins, professions de santé, managers… : biais, influences conscientes et inconscientes ; intérêts (profit, revenus, corruption, cadeaux…),

• marionnettes (cf. BMJ) et/ou victimes consentantes de l’industrie pharmaceutique et autres lobbies
• statut social dans le néolibéralisme : survalorisation sociale pour les intéresser aux rôles qu’on veut leur faire jouer (agent de contrôle social, agent d’entretien du système…);

Changements à tous les niveaux du système : chaque domaine est reprogrammé pour permettre l’application la plus rentable et profitable des logiques mercantiles néolibérales, jusque (ou surtout) dans les relations humaines et la relation médecin/patient

• l’adaptation aux impératifs de la rationalité instrumentale néolibérale –> ghost management pharmaceutique, changement de la conception de la santé ; éthique et morale (subjectivité réflexive et délibérative vs. servitude volontaire ; autonomie…)
• philosophie de l’histoire
• dépolitisation de la résistance et de la critique, politisation des idiosyncrasies et des conséquences de l’individualisme néolibéral
• droit (droits subjectifs et défensifs, autonomie privée…),
• psychologie (auto-perception de l’homme, perception de la différence, de la mêmeté dans son rapport à l’altérité, autocompréhension de l’espèce humaine, formatage social des catégories de perception et de l’expérience, identités figées marchandisées…
• politique (fin de : décision citoyenne, sujet auto-législateur…) ; communauté politique et citoyen républicain vs. utilitarisme et juxtaposition d’individus poursuivant leurs intérêts ; de l’espace public politique à la juxtaposition d’idiosyncrasies (reconnaissance sociale et juridique de différences et d’identités marchandisées ; ce n’est pas le non-identique de la Théorie critique…) ; narcissisme (formes et conséquences)
  

Changements des dispositifs de domination, des moyens de contrôle social et de maintien de l’ordre

Reproduction et adaptation / actualisation d’un système autoréférentiel et ses logiques opérationnelles (Michel Freitag)

Foucault: dispositifs diffus de domination, horizontalité, logiques opérationnelles systémiques remplacent la domination pyramidale (car degré différent d’acceptation sociale) ;

• illisibilité des formes de domination, des classes sociales, des moyens d’adaptation et de pression (psychologisation : responsabilisation, culpabilisation, mais aussi l’inverse (notamment par la valorisation sociale de la maladie et les bénéfices secondaires du « label », cf. « troubles » DSM (TDAH/hyperactivité adultes, etc.));

Individualisme néolibéral: individu responsable des tares du système

Schémas de pensée, catégories, habitus, imposés par des moyens exerçant une violence symbolique et « douce » (Pierre Bourdieu) :

• Pression à l’adaptation, identification aux rôles stéréotypés, peur de la disqualification sociale
  
• moyens de pression non perçus comme tels –> ajustement aux rôles socio-économiques
• punition –> correction médico-pharmacologique ;
• obéissance/servitude volontaires perçues comme actes de liberté, droits… Exemples en médecine

Extirpation de la différence, pathologisée à coups de diagnostics médicaux, uniformisée à coups de standards et seuils artificiels de normalité (normes médicales –> normes sociales)

Maladie est socialement valorisée, pas la marginalité, la différence, ni l’inadaptation au marché du travail; individu reconnu malade = déculpabilisé

médecine : rétablir l’aptitude au travail et au Genuss (Freud) consumériste; rapport avec le rôle social de malade (fonctionnalisme) ; exonération sociale et économique (si recours aux schémas de soins ; sous-système différent ; autonomisation du malade disqualifiée)

Médecine outil de contrôle social, contexte d’ingénierie sociale (Théorie critique, Bauman)

Médicalisation : biopolitique, discipline des corps et des esprits, politiques hygiénistes, « bibles des comportements pour les masses », « neurozoologie des comportements »

Théorie critique, Roland Gori, Ivan Illich, etc. : fascisme mou ; fonctions totalisantes ; normes sociales, « monde administré » infiltré par les technosciences, homogénéisation des populations, extirpation de la différence et de la diversité humaine (psychodiversité…)

• Totalitarisme mou par Gleichschaltung (cf. Klemperer, Anders…)
• Normalisation, uniformisation (cases ordonnées; pensée identitaire selon la Théorie critique)
  
• Personnalisation par les objets en série (commerce) : Baudrillard
• l’homme nouveau, permutable, exemplaire de l’espèce sans subjectivité, interchangeable

Mutation anthropologique, ère narcissique et réduction de la biodiversité (psychodiversité, différence, altérité…)

changement des mentalités (justifications de la servitude volontaire, du renoncement à l’exercice d’une subjectivité critique ; mécanismes de défense ; prédominance du rôle ; formatage selon deux pôles : travail et loisirs passifs (entertainment) ; industrie culturelle, industrie de la conscience (HME)

changements psycho-sociologiques (ex: auto-perception de l’homme, perception dialectique altérité / mêmeté, autocompréhension et autoproduction de l’espèce, catégorisation sociale, identités figées marchandisées…)

Cf. Richard Sennett : The Fall of Public Man, Ch. Lane, etc. : ère narcissique : nouveau mode de socialisation; pathologies différentes (dépression…)

Changement du seuil de tolérance de la frustration et de la satisfaction différée

Rationalisations, justifications, légitimations… pseudo-éthiques du dévoiement de la médecine ; médecine usurpe d’autres fonctions sociales et symboliques (prêtre, rituels, cérémoniels…)

• Médecine prescriptive et proscriptive (sens éthique; préceptes illégitimes, pseudo-éthiques; normes médicales qui deviennent des normes sociales ; « grammaires de comportement » ; stigmatisation des « risques » et contrôle /limitation des libertés…)
• Médecine préventive (cf. Sackett: présomptueuse, agressive, arrogante…); dépistages, bilans réguliers… Prévention réduite au médicament au lieu d’une éducation prévenante, compréhensive, contextuelle (mode de vie, comportements, inégalités…), visant à réduire les causes systémiques et environnementales
• Médecine prédictive (médicalisation suite au « tout-génétique »; programmation fœtale et autres; applications des neurosciences; sélection par « eugénisme libéral » (dimension de la PMA); marqueurs biologiques, etc.)

Sous un autre angle de vue : Médecine défensive (judiciarisation, cf. Etats-Unis, et son anticipation en France) : pousse à la surmédicalisation ; cf. Arnold Relman, Marcia Angell…

Psychopharmacologie: étape cruciale dans la médicalisation

– changement d’échelle dans la médicalisation

Références majeures : D. Healy, P. Kramer, Ch. Lane, J. Currie, R. Whittaker, I. Kirsch, K. Applbaum…

Revendication substrat neurologique, biologique, génétique des troubles mentaux et des émotions « déviantes » ; critique par J. Moncrieff, etc.

• 1953: chlorpromazine
• 1987: Prozac et autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
  
• marchandisation de la dépression; extensions d’indication…
• disease mongering et DSM (106 affections en 1952 –> plus de 300 « troubles » dans le DSM IV)

Médicalisation de la déviance (de la morale à la médecine; stigmatisation et camisole pharmacologique. « A pill for every ill« )

Lifestyle drugs: performance, confort, jeunisme, pathologisation des émotions (« affect pseudobulbaire », timidité, anxiété…)

médicalisation et uniformisation / nivellement ; standard artificiel de bonheur, psychisme plat…

conséquences de la culture psy (vulgarisation de la psychanalyse, psychologisation…) : légitimations, justifications

normalisation hygiéniste et perfectionnement du corps au lieu du soin ;

transhumanisme (body hacking, corps fonctionnel (technosciences et fusion homme/machine)…)

extensions catégorielles multiples : étapes dans la surmédicalisation. Exemples : extensions de diagnostics (TDAH adultes…) ; soins –> esthétique, bien-être ; extension des conditions de validité et des domaines du cure (disjoint du care)

Quelques autres causes de surmédicalisation (en bref)

Médicalisation depuis l’enfance ; extension du marché aux enfants : exemples : débuts et échelle très large en  psychiatrie (médicalisation puis normalisation pharmacologique de la « déviance » : TDAH, troubles du comportement, de l’apprentissage, du développement et de l’adaptation. Ex: trouble de désobéissance (trouble d’opposition / provocation / défiance), anxiété généralisée, timidité –> phobie sociale…).

Prévention / dépistages en santé mentale (cf. « Pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans ! »)

Prévention / dépistages : extension catégorielle : exemples : dépistage du cholestérol dès 2 ans, traitement par statines dès 8 ans (recommandations Etats-Unis) : TDAH (hyperactivité) adultes

Associations : promeuvent le labeling : médicalisation de divers états, demandes de reconnaissance de statuts et rôles et de légitimation médicale

– conflits d’intérêt des associations (financement par l’industrie pharmaceutique)

défauts organisationnels systémiques –> surmédicalisation : paiement à l’acte, pression inflationniste des moyens, conception de l’intervention médicale et du médicament comme producteurs de santé par définition…

organisations médicales (sociétés savantes, presse médicale, syndicats médicaux, ordre des médecins…) : récipients de l’argent de l’industrie pharmaceutique (et de l’Etat, Sécurité sociale (cas de surmédicalisation : certains critères du paiement à la performance, etc.)) se posant en « gestionnaires » des conflits d’intérêts…

• conflits d’intérêts, biais, désinformation médicale
• profits en santé/médecine (marchandisation néolibérale)
• médecine libérale : contradiction dans les termes

Verrouillage de la médicalisation et des possibilités de dé-médicalisation (cf. homosexualité): apanage des médecins et de leurs organisations ; monopole de la légitimation d’une demande de labeling médical (monopole de la désignation, du nom qui détermine le sort de la chose), monopole d’effectuation de la dialectique inclusion / exclusion (rapport avec même / autre)

 

Agir. Le premier pas:

Délégitimer les prétentions abusives et le dévoiement de la fonction sociale de la médecine par un « tribunal » citoyen qui la ramènerait à la raison

• cf. Kant: tribunal de la raison
• hypertrophie de la rationalité instrumentale, à « corriger » par un « tribunal » évaluant les rationalités en jeu en médecine : ramener la médecine à la raison (médecine raisonnée et rationnelle, usage rationnel des moyens, analyse critique, critique dialectique pour une réflexion globale et une autoréflexion de tous les acteurs, passifs et actifs, « sujets » et « objets » de la médecine…)
• réinscrire la médecine dans l’ordre légal républicain : réflexion critique sur l’ordre des médecins et toutes les organisations corporatistes, contraires à l’esprit de la loi républicaine
• appropriation par les citoyens de toutes les problématiques de santé
• fin des monopoles excluant les citoyens des décisions en politique de santé et les assujettissant au nom de la scientificité de la médecine qui s’attribue des privilèges éthiques abusifs et illégitimes

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Elena PASCA : Compte-rendu de l’atelier N° 2

Dans l’introduction, Elena PASCA (philosophe) a insisté sur la nécessité d’une catégorisation et d’une analyse globale du contexte, des causes, des formes et des conséquences de la surmédicalisation. Elle a exposé et exemplifié quelques catégories.

Dans son intervention sur le dévoiement de la fonction sociale de la médecine, elle a évoqué certains apports des sciences sociales permettant de comprendre les changements à tous les niveaux – droit, idéologie, économie, psychologie sociale et mentalités… – qui sont soit les prémisses, soit les conséquences de la surmédicalisation.

Ces changements systémiques ou ponctuels ont permis la reproduction du complexe médico-industriel au prix d’adaptations minimes ; ils ont rendu possible l’instrumentalisation de la médecine, puis le dévoiement de sa fonction sociale vers des rôles illégitimes où elle transforme des bien-portants en malades pour élargir le marché de l’industrie pharmaceutique, à l’aide de techniques de persuasion, de marketing et de disease mongering, sous des prétextes paraissant scientifiquement fondés tels que la prévention, réduite à la médicamentation. Cette médecine préventive se double d’une médecine prédictive aux fondements douteux (le tout génétique…) et d’une médecine prescriptive (au sens prétendument éthique : le médecin édicte des préceptes comportementaux pour des individus et des populations, à travers des politiques hygiénistes et des normes médicales qui deviennent des normes sociales de mise au pas.

Il y a danger d’une dérive irréversible vers une médecine outil de contrôle social imperceptible mais omniprésent, une médecine gardienne de l’ordre établi (voir la réforme de la psychiatrie..) et instrument d’ingénierie sociale aux mains d’une biopolitique qui uniformise les individus, les normalise selon des standards arbitraires et extirpe la différence. Les auteurs de l’Ecole de Francfort – largement cités – ont mis en garde contre ce nivellement et contre l’exclusion des différents (ceux qui n’acceptent pas la « correction » par le « traitement » médico-pharmacologique). Il est socialement valorisé de se dire malade – dépressif, bipolaire, hyperactif… -, mais disqualification et stigmatisation sociales guettent si l’on ne s’ajuste pas aux rôles socio-économiques, si l’on est différent, critique, marginal, inadapté au système et à son marché du travail. C’est soit l’identification à une case selon les normes néolibérales, soit un diagnostic de « trouble » selon le DSM (Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux). La diversité humaine (psychodiversité…) risque de disparaître au profit d’individus devenus permutables, interchangeables, façonnés selon les mêmes standards biologiques, morphologiques et psychiques.

Sous l’influence d’un marketing pharmaceutique décuplé depuis l’avènement de la psychopharmacologie et de l’individualisme néolibéral qui accentue les droits subjectifs et défensifs, les individus revendiquent un droit à la santé conçue comme un vague bien-être. La « correction » médico-pharmaceutique qu’ils reçoivent annihile le potentiel de subjectivité réflexive et délibérative qui nous sortirait du cercle vicieux entre notre consumérisme et l’offre médicale qui crée la demande.

Il faut rendre cela conscient à l’aide de concepts critiques et porter le débat dans l’espace public politique, afin qu’un mouvement citoyen empêche le complexe médico-industriel d’achever la mutation anthropologique (Kalman Applbaum) et l’état de biopouvoir quasi-totalitaire anticipé par Michel Foucault et d’autres.

Si la médecine peut jouer un tel rôle, c’est que la santé est une catégorie normative en fonction de laquelle se construit la subjectivité et le rapport à soi. Pierre-Guillaume PARIS, philosophe de la santé, l’a montré par des exemples tirés du domaine des cancers – publicités et préceptes édictés à diverses époques -, qui illustrent l’évolution des représentations de la relation médecin/patient et des façons de concevoir la médecine. L’on comprend comment se forment historiquement les attentes des médecins, et notamment l’homo medicus : un patient idéal, qui serait capable d’objectivation et surtout de compliance, donc d’observance non critique des prescriptions. L’on comprend aussi comment se construisent les représentations de soi des usagers en tant que patients et au-delà, dans leur subjectivité, puisque le savoir médical joue un rôle de médiation dans cette construction. Le corps du patient tend à devenir un objet de la médecine, son autocompréhension et ses conduites étant en rapport avec les attentes des médecins et les médiations de ce type.

Cette construction est déterminée par le contexte économique et historique : celui d’une gouvernementalité et d’une rationalité libérales, avec toutes les conséquences sociales, sociétales et idéologiques. La médecine, qui paraît être transparente et dire la réalité telle qu’elle est, est un outil parfait. Ces dehors scientifiques appuient la demande implicite faite aux patients : entrer dans le monde tel qu’il est circonscrit par la médecine, regarder leurs corps comme des objets cliniques, se battre et « positiver », agir en « entrepreneur de soi », bref, se soumettre aux exigences et aux outils d’une médecine entrée en hybridation avec le management, la psychologie, la publicité, comme on peut le voir avec la psycho-neuro-immunologie, par exemple…

Les facultés qui sous-tendent le rapport à soi sont sujettes au déclin avec le vieillissement, pris de plus en plus pour un « facteur de risque », comme le souligne Luc Perino. Faut-il pour autant diagnostiquer et médicamenter les « troubles cognitifs légers » (TCL) ? Laurent LETRILLIART, médecin généraliste, a montré que cette « zone grise » est sujette à surmédicalisation d’abord parce qu’elle est conçue dans l’optique de la prévention d’une maladie à venir (ou pas…) : Alzheimer ou d’autres démences. Les recommandations, qui ont connu quelques péripéties à cause des conflits d’intérêt des experts, ne sont pas claires. Le dépistage n’est pas recommandé par la Haute autorité de santé; pourtant, un diagnostic précoce et des réévaluations régulières sont encouragés, alors qu’il n’y a pas de thérapeutique efficace.

Sur le plan clinique et épidémiologique, les troubles cognitifs légers sont un syndrome hétérogène, dont la prévalence et l’incidence sont variables et l’évolution imprévisible. Cette situation clinique pas claire à laquelle sont confrontés surtout les généralistes laisse place à des interprétations floues et à des erreurs de diagnostic, induisant des inquiétudes inutiles. Mais ce flou permet surtout des pratiques de prescription influencées par le marketing pharmaceutique, avec des conséquences délétères pour les patients.

Il faudrait un inventaire critique et une évaluation des pratiques actuelles, pour dire clairement que les troubles cognitifs légers ne sont pas une maladie, qu’il s’agit d’un facteur de risque de démence, sans qu’il y ait forcément de causalité. Le seul intérêt évident de la consultation, c’est qu’elle permet de faire un diagnostic différentiel avec d’autres affections (dépression, AVC léger…) qui peuvent causer des symptômes apparentés.

Luc PERINO, médecin généraliste, nous décrit la surmédicalisation comme un « dysfonctionnement systématique habilement exploité » aux raisons très diverses. Elles vont des défauts organisationnels inflationnistes telles que le paiement à l’acte et l’usage de techniques diagnostiques non maîtrisées jusqu’aux facteurs relevant des limites identitaires et des lacunes dans l’enseignement de la médecine : fierté du diagnostic qui est l’apanage du médecin, refus de l’évolution vers la mort et donc des conséquences du vieillissement, absence de définition de la maladie, pas d’enseignement de l’épistémologie, relégation des règles hygiéniques et diététiques au profit d’un interventionnisme médical et pharmacologique, etc.

Des facteurs économiques (mercantilisme, marché des soins entre médecine et bien-être…) et politiques (principe de précaution, électoralisme…) constituent d’autres raisons, de même que la médiatisation des sciences biomédicales, sans aucun rapport avec la pratique clinique. Sans oublier d’autres facteurs tels que l’exploitation pharmaceutique de l’espoir et de l’angoisse (techniques de disease mongering…), la nature commerciale de certaines relations médecin/patient, les choix de confort du patient, ses « intuitions » et préférences… Si l’evidence-based medicine est le seul label de science, en dehors de l’EBM, de nombreux systèmes de référence coexistent et contribuent à la surmédicalisation.

Il faut que la littérature médicale et les administrations s’intéressent aux coûts de la surmédicalisation, à ses formes et conséquences et contribuent à éliminer un biais majeur : l’absence d’évaluation du bénéfice clinique pour le patient, qui n’est pas identique à la signification statistique dans un essai clinique.

L’énumération des raisons de la surmédicalisation et des lacunes actuelles du système renvoie en creux à certains moyens évidents de la limiter. Un autre moyen nous est exposé par la psychiatre Monique DEBAUCHE : il peut résulter d’une collaboration de qualité entre patients et médecins dans la compréhension de l’impact des effets indésirables et de la nécessité d’un signalement précis et efficace.

Les effets indésirables sont la 4^ème cause de mortalité aux Etats-Unis et en Europe, avec 197.000 décès par an (Lancet 2011), dans un contexte d’augmentation constante des prescriptions – caractéristique de la surmédicalisation – et de polymédications. Or, outre le problème de l’information très partielle sur les effets indésirables, qui fait des victimes, il faut noter que moins de 5% sont signalés à la pharmacovigilance, ce qui a des effets de désinformation à tous les niveaux. La notification directe par les patients se met en place peu à peu aussi dans les pays européens, grâce à des initiatives telles que celle de Health Action International. Mais les signalements faits par les patients ne sont parfois pas exploitables, faute de précision. Monique Debauche souligne, exemples à l’appui, l’intérêt majeur d’un site tel que RxISK.org (mot assimilant « Rx » qui désigne les médicaments d’ordonnance aux Etats-Unis et « Risk »). Ce site a été mis en place par David Healy et Kalman Applbaum, pour permettre à des professionnels de santé de travailler avec les patients en toute confiance, en vue d’améliorer et de peaufiner les déclarations d’effets indésirables.

Michel THOMAS, médecin interniste, a exposé les résultats d’une étude prospective menée par Bernard GROSBOIS et ses collègues dans leurs consultations de médecine interne, sur les incidentalomes biologiques. L’usage de ce terme, utilisé d’abord pour désigner des anomalies morphologiques, s’est étendu à d’autres découvertes fortuites qui inquiètent les patients mais n’ont généralement pas de conséquences – ou pas de rapport avec des symptômes décrits en consultation.

L’on peut mieux cerner la surmédicalisation en regardant le nombre de consultations et d’examens induits par la découverte d’incidentalomes biologiques dans un temps donné. En l’occurrence, ces découvertes ont été faites lors d’examens sanguins prescrits dans le cadre de bilans réguliers, sans raisons particulières. Les auteurs notent qu’il y plus d’anomalies (44) que de patients (36) et soulignent le cercle vicieux qui en résulte : d’autres examens sanguins et d’imagerie sont prescrits pour vérifier les résultats des premiers, ce qui mène aussi à des consultations supplémentaires. La plupart du temps, il s’agit d’anomalies d’électrophorèse des protéines à la limite de la signification pathologique. Un diagnostic a quand même été formulé dans 61% des cas (22 patients). Dans 75% des cas, une simple surveillance a suffi.

Les détails des découvertes étayent les conclusions des auteurs : la remise en cause de la pratique d’examens sanguins systématique est un moyen de limiter la surmédicalisation.  

D’autres moyens de lutter contre ce phénomène global, ancré dans les structures de notre système de santé et de soins, ont été évoqués au cours de la discussion, notamment la remise en cause des dépistages systématiques et des recommandations et anciennes « conférences de consensus » biaisées et grevées de conflits d’intérêt, la distinction à faire entre critique de la surmédicalisation et volonté de maîtrise purement comptable des dépenses de santé.

En conclusion, un consensus s’est dégagé autour de deux remarques d’Elena Pasca :

La surmédicalisation n’est pas un dysfonctionnement, mais au contraire, un fonctionnement parfait, attendu et recherché de la logique mercantile néolibérale appliquée au domaine de la santé marchandisée.

Les esprits critiques, quelle que soit leur profession, devraient promouvoir la prévention quaternaire (Marc Jamoulle et al.), c’est-à-dire la prévention de toutes les préventions et de tous les actes inutiles…