MacStatine: Statines chez Mc Donald’s et simvastatine sans ordonnance en prévention cardiovasculaire

Mac Statin, c’est ainsi que les auteurs eux-mêmes, puis The Heart et la presse généraliste (The Guardian, The Telegraph…) ont appelé cette démarche de médicalisation et abus de prévention de quelques cardiologues britanniques, qui ont publié cette proposition en août 2010 dans le American Journal of Cardiology. L’illustration est donnée par les auteurs dans la version intégrale de l’article, qui ne contient d’ailleurs aucune déclaration d’intérêts, comme un exemple de campagne d’éducation. Nouveau concept de prévention : « je neutralise le cholestérol [par la statine] »…

J’évoque l’affaire de la MacStatine en détail, donne des extraits du texte, puis rappelle quelques problèmes posés par les statines, ainsi que l’analyse du Pr Joël Ménard (pour la SFSP) du choix britannique de laisser la simvastatine 10 mg en automédication, en vente libre dans les pharmacies, et de l’opportunité ou non de suivre cet exemple en France.

Le tout cholestérol – et le tout statines en réponse – est une stratégie de disease mongering (façonnage de maladies) qui, outre la baisse arbitraire des seuils dits « normaux » par des experts ayant des conflits d’intérêts, le diabolisent et en font une sorte de maladie en lui-même, alors qu’il n’est qu’un facteur de risque parmi d’autres. Les articles d’Arznei-Telegramm ainsi que d’autres critiques qui décortiquent ces aspects sont dans les notes de la catégorie « Cholestérol, statines, Ezétrol, Inégy, théories pharma ».

Contexte

De glissement en glissement, sur cette pente graisseuse, l’idée d’une prévention tous azimuts fait son chemin:

J’avais évoqué et commenté, en juillet 2008, les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie (American Academy of Pediatrics) de commencer le dépistage par dosage du cholestérol chez les enfants de 2 ans et le traitement hypolipémiant dès 8 ans, par statines ou Ezétrol (ézétimibe).

Je me demandais alors s’il ne fallait pas mettre des statines et autres Ezétrol et Inégy déjà dans les biberons, au lieu de tenter de changer les habitudes alimentaires des enfants obèses, ce qui prend plus de temps et contrarie des médecins payés à l’acte qui voient des patients à la chaîne. Puis j’ai évoqué la controverse autour de ces recommandations.

Manifestement, il y en a qui y ont pensé, montrant que ce que disent les critiques sur l’étendue de l’imagination des disease mongerers et autres marchands de « prévention » n’est en rien exagéré. Que l’on soit à risque ou pas, nous voilà avec une statine au menu chez MacDonald’s, comme la cerise sur le gâteau. 

Références complètes de l’étude :

Emily A Ferenczi, Pervis Asaria, Alun D Hughes, Nishi Chaturvedi, Darrel P Francis. Can a statin neutralize the cardiovascular risk of unhealthy dietary choices?Am J Cardiol 2010; 106:587-592 : Une statine peut-être neutraliser le risque cardiovasculaire de choix alimentaires malsains ?)

Cette équipe est menée par le Dr Emily Ferenczi et le Dr Darrel Francis de l’Imperial College London. En regardant le texte intégral, je vois que tous les auteurs font partie de plusieurs institutions prestigieuses : International Centre for Circulatory Health, National Heart and Lung Institute, Imperial College London and Imperial NHS Trust. [NHS, c’est le service public britannique : National Health Service].

Autrement dit, ce n’est pas une lubie passagère d’un médecin isolé. La même position est exprimée dans ce communiqué de presse de l’Imperial College London : Free statins with fast food could neutralise heart risk (Des statines gratuites ajoutées à la restauration rapide pourraient neutraliser le risque cardiaque).

Voilà une stratégie radicale de prévention exclusivement pharmacologique des risques cardiovasculaires issus d’une mauvaise alimentation riche en graisses… Un comprimé de statine ajouté au menu de la restauration rapide pourrait neutraliser ou prévenir les risques induits par le cheeseburger et le milkshake consommés chez Mc Donald’s, comme la ceinture de sécurité en voiture, minimisant les risques en cas d’accident. Extrait de l’abstract: 

« La réduction du risque associée à la prise quotidienne de la plupart des statines, à l’exception de la pravastatine, est plus importante que l’augmentation du risque causée par l’apport quotidien supplémentaire de graisses associé à un hamburger de 7 onces (Quarter Pounder) avec du fromage et un petit milk-shake. En conclusion, le traitement par statines peut neutraliser le risque cardio-vasculaire dû à des choix alimentaires néfastes.

Dans d’autres domaines d’activité, les personnes qui choisissent des activités à risque (moto, tabac, conduite automobile) sont conseillées ou obligées de prendre des mesures pour minimiser le risque (équipements de sécurité, filtres, ceintures de sécurité). De même, certains individus mangent mal. L’accès systématique aux statines dans les établissements fournissant de la nourriture malsaine pourrait être un moyen moderne et rationnel de compenser le risque cardiovasculaire. Les établissements de restauration rapide proposent déjà des condiments gratuits pour compléter les repas. Un accompagnement gratuit contenant des statines offrirait des bienfaits cardiovasculaires, contrairement aux effets du sel, du sucre et des condiments riches en graisses également disponibles. »

En fin d’article, je cite la dernière partie du texte intégral.

Réactions

Ce n’est pas un poisson d’avril, ni frit, ni en sushi, et cela se passe de commentaires. Et pourtant, des leaders d’opinion ont débattu de ces propositions, comme on le voit dans l’article de The Heart du 10 août 2010.

« The « MacStatin »: Fast food with some ketchup, salt, and a statin to go » (La MacStatine: Fast food avec un peu de ketchup, sel et une statine pour la route).

Le 12 août 2010, la British Heart Foundation a pris position contre cette idée, à travers son directeur médical, le Pr Peter Weissberg : « ‘McStatin’ isn’t the antidote to junk food » (Une statine chez Mc Donalds n’est pas un antidote contre la malbouffe).

Voir aussi les commentaires dans un article du 12 août 2010 du Guardian : « ‘Statins with your burger?’ Doctors want heart pills on menu. Cardiologists propose putting pills beside salt and ketchup to balance heart disease risk” (Des statines avec votre hamburger? Des médecins veulent compléter le menu par des médicaments. Des cardiologues proposent d’ajouter des médicaments au sel et au ketchup pour contrebalancer les risques cardiovasculaires).

Commentaires et liens

Les statines, nouvelle panacée…

Oubliant fort opportunément de dire qu’elles sont très contestées, même en prévention primaire, en particulier chez les femmes, où leur effet (efficacité, utilité…) n’a jamais été démontré (voir cette note et celle-ci). Oubliant aussi de dire qu’elles peuvent avoir des effets indésirables redoutables (neuropathies et autres effets neuromusculaires, douleurs…).

Par ailleurs, la FDA (agence états-unienne du médicament) a de nouveau mis en garde contre la simvastatine (Zocor) à 80 mg, même chez les personnes ayant une indication justifiée, pour cause d’effets indésirables musculaires qui rendent le rapport bénéfices/risques défavorable.

Mais les faits sur les effets indésirables, la surprescription des statines et autres ézétrol (ézétimibe) et des combinaisons telles que Inégy (ézétimibe + simvastatine) sont légion, tout comme les manipulations des essais cliniques, par le changement des critères de jugement en cours de route, le biais de publication, etc. Sans oublier l’occultation des risques et la sous-notification des effets indésirables à la pharmacovigilance…

C’est un pas de plus dans la stratégie globale de surmédicalisation et prévention irrationnelle.

 

Simvastatine 10mg sans prescription, depuis 2004 en Grande-Bretagne… Analyse pour la SFSP

La stratégie britannique, que certains voudraient promouvoir au nom du pragmatisme anglo-saxon et de la « responsabilisation » – comprenez automédication, dont pas de remboursement, donc économies… – est décrite dans un rapport fait par le Pr Joël Ménard pour la Société Française de Santé publique (SFSP): « La vente en officine, sans prescription médicamenteuse, de simvastatine à la dose quotidienne de 10 milligrammes, décidée au Royaume-Uni en 2004, doit-elle être réalisée en France ? »

Dès l’introduction, Joël Ménard souligne le caractère pervers de telles mesures qui semblent « pragmatiques », mais s’inscrivent en fait dans des politiques hygiénistes qui sont tout autant d’outils de contrôle social, de « normalisation » en fonction de « normes » arbitraires (seuils, valeurs dites « normales »…), d’unification des comportements et de réduction de la diversité :

« Le rapporteur s’est demandé si les pays européens, en 2005, après avoir profité d’un système assurantiel initié pour couvrir des risques sanitaires graves, rares et aléatoires, ne se préparaient pas à réagir à la pression financière très forte née d’une définition de la bonne santé par des « normes ». Arbitraires, elles sont choisies par des experts ou par des pressions commerciales et sociales. La réponse serait une responsabilisation des citoyens, les conduisant, à leurs frais, et au bénéfice de certains, vers l’auto-médicalisation. Sont concernés par cette possibilité tous les états définis par une distribution continue d’un risque (poids, cholestérol, tension artérielle, masse osseuse).

Il y a deux stratégies possibles. On peut choisir arbitrairement de définir comme malades les personnes situées dans le décile supérieur d’une distribution continue, et leur offrir une prise en charge collective de ce haut risque. On peut aussi considérer le décile inférieur comme l’idéal à atteindre.

On place alors les huit autres déciles dans une situation de responsabilisation individuelle « informée ». C’est la raison pour laquelle cet Annexe II discute longuement la décision anglaise de 2004 d’offrir en pharmacie, sans prescription médicale, un traitement médicamenteux chronique visant à réduire le risque cardiovasculaire par une dose unique d’un médicament hypocholestérolémiant.

Le rapporteur estime qu’il est souhaitable de discuter publiquement maintenant cette approche de la prévention médicamenteuse, ses bénéfices, ses risques et la répartition des profits pour les uns et des coûts pour les autres qu’elle implique. Les citoyens français ont le droit de connaître les évolutions survenues récemment au Royaume-Uni, et peut-être bientôt dans d’autres pays. Les Autorités de Santé doivent anticiper plutôt que continuer à suivre les événements créés par d’autres. Les citoyens ou leurs représentants doivent comprendre les concepts et les produits qui concourent à la croissance de l’offre des soins préventifs, et se déterminer. »

 

Annexe : la dernière partie du texte intégral de Ferenczi et al

Can a statin neutralize the cardiovascular risk of unhealthy dietary choices? Am J Cardiol 2010; 106:587-592 

Bonne tolérance des statines

L’utilisation clinique généralisée des statines a permis une révision approfondie de leur profil de sécurité. Des rapports ont conclu que les statines présentent un rapport « bénéfice/risque » favorable, seuls de rares effets indésirables étant signalés dans les tissus hépatiques, rénaux et musculaires30 et aucune augmentation associée de la mortalité non cardiovasculaire.31 Si les statines doivent être rendues plus facilement disponibles dans les fast-foods, la toxicité des statines pourrait devenir plus préoccupante, mais il a été démontré que les statines sont sûres même à fortes doses.32

Nous pouvons conclure que le bilan de sécurité documenté des statines est nettement meilleur que celui des fast-foods, qui comportent non seulement des risques cardiovasculaires directs mais aussi d’autres risques dus à l’obésité. On ne peut donc pas raisonnablement soutenir, pour des raisons de sécurité, que les individus devraient être libres de choisir de manger des aliments riches en lipides mais pas de les compléter par une statine. Cela ne serait pas plus sensé que de permettre à des personnes de conduire sans formation ni permis, tout en limitant l’accès aux ceintures de sécurité et aux airbags. Malgré cela, nous préconisons que des études appropriées soient menées pour évaluer les risques potentiels d’une disponibilité « non supervisée » des statines.

Prise « occasionnelle » versus « régulière »

Nos calculs sont basés sur des essais cliniques avec une dose quotidienne de statines sur une période prolongée. Il n’existe actuellement aucune preuve quant à l’utilisation d’une dose « unique » de statines dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, tout comme il n’y aura peut-être jamais de preuve de l’effet néfaste de la consommation d’un seul cheeseburger quant à la mortalité. Cependant, nous soutenons qu’un mode de vie malsain n’est pas plus que la somme d’une série de choix malsains réguliers. Pour une personne qui mange un cheeseburger une fois par an et qui ne prend donc une statine qu’une fois par an, la compensation du risque sera minime. Les personnes qui fréquentent régulièrement la restauration rapide auront un risque plus important et une plus grande possibilité de neutraliser ce risque. Il est important de noter que même l’adhésion partielle à une thérapie par statines apporte un avantage en termes de mortalité 33, ce qui suggère qu’il n’y a pas besoin d’une prise quotidienne de statines pour avoir un certain effet protecteur.

Une efficacité dans tous les facteurs de risque ?

Même si les statines ne peuvent pas éliminer le risque cardiovasculaire, il convient de rappeler que dans les données des essais cliniques, il n’y a aucun sous-groupe « à haut risque » cohérent ne montrant aucun bénéfice cardiovasculaire des statines. Bien que les « individus qui mangent fréquemment dans des fast-food » ne soient pas un sous-groupe formellement étudié dans les recherches sur les statines, il semble peu probable qu’ils s’avèrent être un sous-groupe non découvert dans lequel les statines seraient particulièrement inefficaces. Il est important de noter que les statines ont prouvé leurs avantages en termes de réduction des risques pour les facteurs de risque cardiovasculaire autres que le cholestérol et LDL-cholestérol, tels que le diabète sucré de type 2 et une protéine C réactive élevée. 14] et [34].

Not taking the easy way out

We hope to empower individuals with the awareness of their own cardiovascular risk by creating a visual sliding scale of the relative risks associated with different lifestyle choices. We emphasize that in no way are we encouraging individuals to eat unhealthily by coaxing them into the belief that a simple pill is a panacea for all risks. We stress that there should be greater pressure on fast food corporations to develop healthier menus and to encourage regular physical activity and weight control. However, the current epidemic in obesity and cardiovascular disease is proof that many individuals fail to follow a healthy lifestyle. Although statins do not provide protection against obesity or diabetes arising from high-calorie, high-sugar diets, they may provide protection against impending cardiovascular disease in this as yet subclinical but high-risk population.

We envisage a future in which fast food restaurants encourage a holistic approach to healthy living. On ordering an unhealthy meal, the food will arrive labeled with a warning message similar to those found on cigarette packets (“This meal increases your risk for heart disease and death”), and on the tray, next to the ketchup, will be a new and protective packet, “MacStatin,” which could be sprinkled onto a Quarter Pounder or into a milkshake. This could easily be provided at no extra charge, just as sugar and salt currently are (despite being harmful). To prevent individuals from believing that the packet is a “cure-all,” it should be accompanied by a leaflet stating, “No tablet can counteract the full spectrum of harm that comes from unhealthily. Better ways to reduce your risk for death from heart attack include eating healthily, exercising, maintaining a healthy weight, and not smoking” (Figure 4). The leaflets should contain suggestions for healthy eating, exercise tips, and perhaps even membership vouchers for local gymnasiums.

[Figure 4, c’est l’illustration postée au début de cet article].

We suggest that the MacStatin concept not be rejected on the grounds of condoning unhealthy diets, any more than seatbelts should be rejected on the grounds of an appearance of condoning speeding. Indeed, it is providing a free opportunity for someone who has already decided to eat unhealthily, and may well already be rejecting medical advice for a healthier lifestyle, to remain alive for longer than they might otherwise.

We emphasize that the medical advice must continue to place pharmacologic therapy into context as a secondary adjunct to nonpharmacologic measures, such as healthy eating, smoking cessation, and regular exercise. However, those who decline sensible medical advice should not be denied access to health-preserving tools.”