La pharmaco-prévention dans les unités de soins de longue durée: un acharnement à dénoncer

NdR: Professeur honoraire de pharmacologie à l’Université de Montréal, engagé sur toutes les questions de pharmacologie sociale, Pierre Biron est un observateur critique de la scène médico-pharmaceutique, auteur et co-auteur de nombreux articles et chapitres de livres sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la médecine, l’abus de prévention, la surmédicalisation et surmédicamentation, les formes de disease mongering (façonnage de maladies), les politiques du médicament…

Pierre Biron publie un work in progress: l' »Alterdictionnaire médico-pharmaceutique bilingue », un dictionnaire engagé, critique et évolutif, anglais/français, de la médecine dans ses rapports à l’industrie pharmaceutique, hébergé par l’Encyclopédie de l’Agora (site incontournable fondé et animé par le philosophe Jacques Dufresne).

Sur Pharmacritique, Pierre Biron a publié l’article « Entrevue virtuelle avec Jean Peneff: « La France malade de ses médecins » ». [Elena Pasca]

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La pharmaco-prévention dans les unités de soins de longue durée: un acharnement à dénoncer

Par le Pr Pierre BIRON

Chaque jour il peut se consommer – disons huit pour la présente discussion – pilules ordonnancées par lit d’Unités de soins de longue durée (dits Centres hospitaliers de soins de longue durée ou CHSLD, au Québec) et parfois plus. Avec plus de 45 700 de ces lits en mars 2010, cela ferait 133 400 000 de prises annuelles auxquelles seraient exposés nos aînés non autonomes au Québec. On peut refaire de tels calculs en France, en Suisse, en Belgique. Autant d’aînés exposés aux effets indésirables, dont le risque augmente exponentiellement avec le nombre de produits consommés quotidiennement. Exposés le sont aussi les porte-monnaie des contribuables et des payeurs de primes de mutuelles et complémentaires santé.

La première question qu’il faut se poser, avant de s’attaquer au contrôle des prix, concerne la pertinence de ces pilules, leur indication. Si l’on vise le soulagement d’un symptôme (douleur, enflure, essoufflement, hallucinations fréquentes et troublantes…), elle est évidemment justifiée. Mais si l’objectif est préventif, il y a lieu de s’inquiéter, voire de s’indigner, puis de protester. Si vous n’êtes pas le prescripteur, fût-il un spécialiste plus important ou réputé que vous, le médecin traitant, il faut savoir cesser. Une étude – du genre que l’on souhaiterait lire plus souvent, mais abhorré par les promoteurs – vient de révéler qu’après avoir cessé 58% des ordonnances jugées inappropriées chez des gens âgés poly-médicamentés, on a dû reprendre seulement 2% des ordonnances, et 88% des personnes ‘sevrées’ se sont senties en meilleure santé. [1]

STATINES

Les réducteurs de cholestérol (i.e. les statines comme Crestor®, Tahor® et al.) n’y ont guère leur place, même quand on utilise des produits génériques moins chers. Un collègue psycho-gériatre « se demande pourquoi on s’obstine à donner de l’atorvastatine, une statine vedette, à des personnes atteintes de démence à des stades avancés.» [2]

Premièrement, parce qu’il est peu logique de vouloir retarder théoriquement la survenue d’un accident coronarien de quelques jours ou semaines ou mois, quand la qualité de vie est franchement négative, comme c’est le cas lorsqu’on ne marche plus, ne parle plus et ne comprend plus, ou quand l’espérance de vie est ostensiblement compromise par une polypathologie et le vieillissement de tous les organes. Ce qui n’empêche pas, soit dit en passant, que dans des hôpitaux états-uniens pour vétérans, 52% des patients ainsi compromis reçoivent une statine durant les 6 derniers mois de leur vie. [3] Il y a pourtant quelques centaines d’autres facteurs de risque répertoriés dans la maladie coronarienne, en dehors du cholestérol élevé.

Secondement, parce que les statines en prévention primaire – donc chez des sujets sans antécédent de maladie coronaire – ne prolongent de façon tangible ni l’espérance de vie, ni sa qualité chez les femmes, majoritaires dans ce milieu, même en dehors des USLD. Pas plus qu’elles ne prolongent la vie ou sa qualité en prévention secondaire dans les deux sexes. [4] Ceci est tellement bien établi que la FDA (agence états-unienne du médicament) oblige dorénavant de mentionner dans la publicité sur l’atorvastatine, ne serait-ce qu’en typographie nécessitant une loupe, que le produit n’est pas indiqué pour prévenir la mortalité coronarienne et que les résultats (pourtant cités dans l’annonce) ne sont pas concluants chez les femmes. Pour rappel, chez les très âgés comme on en retrouve en USLD, un trop bas cholestérol est biologiquement de mauvais présage [5], car la mortalité augmente quand le cholestérol total est sous la barre de 5,5 mmol/l.  Il y a pourtant des prescripteurs au cerveau bien lavé par l’idéologie dominante de l’hypothèse du cholestérol, qui s’énervent devant un tel niveau. [6]

C’est pourquoi l’on devrait exhorter les assurances publiques comme privées à ne plus rembourser aux ULSD les ordonnances de statines, sauf sur justification médicale chez des coronariens moins âgés et sans démence avancée, et à condition d’utiliser la version générique la moins chère. Et j’exhorterais aussi les collègues à ne plus renouveler les ordonnances de statines dans ce milieu, sauf dans des cas d’exception. L’argent récupéré en cessant les statines permettrait d’engager davantage de personnel soignant et de mieux le former.

ASPIRINE

Il n’y a guère de place pour l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire en USLD – même dite de bébé et vendue en comprimés de 81 mg pour justifier un prix plus élevé que celui de l’aspirine ordinaire. En particulier chez les femmes, majoritaires dans ce milieu. Même chez les diabétiques. [7] L’ASA-thérapie (prononcer azathérapie) comporte, toutes doses confondues, un risque d’hémorragies microscopiques quotidiennes du système digestif, pouvant contribuer à une anémie chronique, quand il ne s’agit pas d’une rare hémorragie gastrique ou intestinale. Le très faible risque de causer une hémorragie extra-crânienne est à peine moins grand que le trop faible effet protecteur d’une ASA-thérapie contre les accidents vasculaires [8], selon une méta-analyse parue en 2009. De sorte qu’en prévention primaire, l’indication demeure non fondée. [9] Ce médicament de synthèse peut faire augmenter les risques de saignements digestifs et d’accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique. Pour ces raisons, depuis juin 2011, la Société canadienne de cardiologie déconseille l’usage préventif de l’aspirine (même aux personnes atteintes de diabète). [10]

BISPHOSPHONATES

Il y n’y a guère de place pour les bisphosphonates [11] en prévention primaire (sans antécédents de fracture) dans une USLD. « En prévention primaire ils n’exercent pas d’effets directs démontrés sur les fractures d’importance clinique : aucun ne réduit de façon tangible les fractures de la hanche, du poignet ou d’autres non vertébrales » [12], selon la plus indépendante synthèse méthodique disponible, d’origine canadienne, soit dit en passant. Leur efficacité pour réduire les fractures non vertébrales et celles de la hanche chez les femmes âgées à haut risque n’a pas été démontrée. [13]

Pour rappel, 90% des ostéo-densitométries sont inappropriées, car les plus nombreuses sont celles, parfaitement inutiles dans cette indication, prescrites pour surveiller réponse et observance chez les patients exposés aux bisphosphonates. [14] Un effet paradoxal de ces produits s’avère de plus en plus réel : des fractures atypiques (de la diaphyse ou sous-trochantérienne) du fémur. [15] Un argument parmi d’autres pour limiter le traitement à 5 ans. Un autre argument est la possibilité d’ostéonécrose de la mâchoire, rare mais grave, menaçant surtout les femmes âgées. L’Association américaine des dentistes croit à la possibilité d’un lien de causalité. Le mécanisme pourrait être la réduction du remodelage de l’os, d’où une réduction de sa capacité de guérir d’une intervention effractive telle qu’une extraction dentaire. Une enquête postale en Australie suggère un taux situé entre 1/300 et 1/1100 après extraction d’une dent, tandis qu’une autre, conduite auprès des adhérents à la mutuelle américaine Kaiser Permanente, oscille autour de 1/1000. On lira avec intérêt Pharmacritique à ce sujet. [16]

CALCIUM

Les suppléments de calcium ne changeront pas substantiellement la donne, par exemple chez une personne alitée dont l’invalidité et l’immobilité sont des facteurs de fragilisation osseuse bien plus importants qu’une possible carence en calcium alimentaire, et où les risques de chute en marchant sont nuls. Si la personne tombe en bas de son lit, faisant une chute d’un mètre, ce n’est pas la pilule de calcium qui fera la différence quant au risque de fracture. Les plus gros comprimés peuvent bloquer dans l’œsophage, s’ils ne sont pas ingurgités correctement. Chez les alités qui se décalcifient par l’immobilité, il y a un surplus de calcium à éliminer pouvant éventuellement augmenter un risque de calculs rénaux. C’est le groupe des femmes ménopausées qui est le plus souvent exposé à une complémentation exagérée, selon l’Institute of Medicine américain. L’enquête américaine sur les infirmières (Women’s Health Initiative ou WHI) suggère une légère augmentation du risque coronarien chez les consommatrices de compléments calciques.

ANTIHYPERTENSEURS

Il y a peu de place pour le traitement intensif de l’hypertension bénigne en USLD, et notamment dans la démence avancée (quelle qu’en soit la cause) ou lorsque l’espérance de vie de qualité est minime, voire négative. Une tension artérielle trop abaissée artificiellement n’est pas bonne pour la fonction rénale de qui que ce soit. Croire qu’il faille s’efforcer d’atteindre des niveaux cibles de 120/80 chez tous les diabétiques de type 2, relève d’une hypothèse non prouvée. [17] Faire manger un régime sans sel pour abaisser la tension relève de la cruauté mentale, la qualité de la nourriture étant déjà trop souvent à la limite de l’acceptable dans ces institutions, quand elle n’est pas franchement mauvaise; la vie ne sera pas prolongée et la dépression rôdera autour de la chambre du malheureux.

HYPOGLYCÉMIANTS

Il y a peu de place pour le traitement intensif de l’hyperglycémie. On évitera les nouveaux hypoglycémiants – qualifiés à tort d’antidiabétiques, car ils n’ont pas été prouvés capables d’en prévenir les complications. Notamment dans les formes bénignes de type 2. L’un de ces nouveaux produits vient d’ailleurs le 23.9.2010 d’être banni en Europe, bien que tardivement.[18]

On se limitera aux antidiabétiques oraux qui ont eu le temps d’être génériqués [19], recourant à l’insuline dans les cas sévères; tout en se fixant des objectifs raisonnables et non stricts quant au taux désirable de glycémie (ou hémoglobine glyquée, témoin plus stable qu’une glycémie à jeun ponctuelle). On évitera également d’imposer des glycémies capillaires aux patients sous hypoglycémiants oraux à doses stables; sauf si on suspecte une hypoglycémie, 4 à 6 dosages par année de l’hémoglobine glyquée devraient suffire. Ces glycémies à répétition, plusieurs fois par semaine, voire plusieurs fois par jour, coûtent cher en plus d’être inutiles et d’induire un état « d’insécurité glycémique » dont on pourrait se passer.

PSYCHOTROPES

Je ne ferai qu’effleurer la question des psychotropes inappropriés en USLD, où les histoires d’horreur se suivent impunément. Une enquête américaine parmi tant d’autres rappelle que dans ce milieu, 40% des ordonnances de psychotropes ou de benzodiazépines sont injustifiées. [20] Une enquête britannique révèle que les antipsychotiques au long cours chez les déments réduisent de moitié leur espérance de vie et qu’au moins les deux tiers des ordonnances, si ce n’est  la grande majorité, sont inappropriées même pour une courte durée. Combien de parents nous interpellent en disant « Ma mère parlait quand elle est entrée ici, maintenant elle ne parle plus au repas, elle ne parle plus quand on lui rend visite… » Si certains prescripteurs démontrent un besoin criant d’une formation adéquate en psycho-gériatrie, il ne faut pas oublier que les personnels soignants (aides-soignants, infirmiers) ont eux aussi besoin de formation concernant l’approche des patients au comportement perturbateur. De par leur manque de connaissances à ce chapitre, ils peuvent déclencher ces comportements, en particulier lors des soins d’hygiène, et l’on exerce alors des pressions sur le médecin pour qu’il prescrive un psychotrope servant de camisole chimique. La surprescription d’antidépresseurs et d’antipsychotiques n’est pas limitée aux aînés sans défense, elle pollue le climat pharmaco-thérapeutique occidental par toutes ces ordonnances sans diagnostic précis, hors AMM; en milieu d’USLD s’y ajoute l’élément répressif en sourdine – solution inadaptée au manque de personnel.

ANTICHOLINESTÉRASIQUES

Nommés à tort anti-Alzheimer, ces produits n’en ciblent pas le mécanisme cérébral perturbé, lequel est encore à découvrir, et ne peuvent ni retarder, ni guérir. Il n’y a guère de place en USLD pour ces produits, donépézil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®) et galantamine (Galantyl®, Reminyl®). Ils ne devraient à la limite être remboursés que dans des cas rares, pour une période de temps limitée, dans certaines formes ou stades, évalués périodiquement par un clinicien compétent [21] en psycho-gériatrie et imperméable à la promotion véhiculée par les fabricants et les collègues leaders d’opinion qui s’en font les complices efficaces.

Ces produits ne visent que certains symptômes ou l’amélioration des réponses à des questionnaires qui ont peu à voir avec la physiopathologie fondamentale de l’Alzheimer, qui nous échappe encore, et encore moins avec l’autonomie, mais qui produisent eux-mêmes d’autres symptômes nuisant à la qualité de vie. À titre d’exemple, cette observation clinique d’un ralentissement du pouls avec syncope déclenchant une hospitalisation : lorsqu’on reprend la médication fautive au retour en ULSD, aucun médecin, en amont comme en aval, ne soupçonne l’étiologie médicamenteuse. [22] Il y a plus de syncopes par bradycardies, plus de poses de pacemakers et de fractures de la hanche chez les sujets exposés à ces produits, ceux-ci étant abusivement promus pour retarder la perte d’autonomie, alors que cette indication n’est plus pertinente, puisqu’il s’agit de sujets déjà non autonomes et que de toute façon « Les médicaments de la maladie d’Alzheimer sont inefficaces sur les comportements perturbateurs de la maladie.» [23]

ACHARNEMENT PRÉVENTIF

Mettons fin à l’acharnement préventif (preventive hounding) pharmacologique dans ce milieu, en cessant toute pharmaco-prévention irrationnelle, inutile, nuisible, coûteuse. En attendant d’y mettre plus d’ordre, mettons fin au gaspillage des fonds publics, en n’y remboursant que les ordonnances qui font sens dans ce contexte, dont l’ancienneté des produits aura permis aux prescripteurs d’apprendre à les manier au fil des ans et permis aux fabricants génériqueurs de nous offrir des versions moins dispendieuses. La période de quête prométhéenne de la longévité est ici révolue. Les effets indésirables sont plus nombreux et invalidants dans ce groupe d’âge.

QUALITÉ DE VIE

Soyons plutôt attentifs au confort. Apprenons à utiliser les produits à visée symptomatique d’une façon appropriée à l’âge, au sexe, au poids corporel, à la fonction rénale. En débutant avec des petites posologies, en choisissant une voie d’administration adaptée. En évitant de prescrire quand ce confort requiert plutôt une intervention non pharmacologique. [24]

Dans le canton suisse de Fribourg, un programme ‘d’assistance pharmaceutique’ en Établissements Médico-Sociaux pour rationaliser les ordonnances chez les âgés déments, a réussi sans équivoque à réduire les dépenses médicamenteuses et le taux de mortalité sans pour autant augmenter les hospitalisations ou réduire ce qui reste de qualité de vie. [25]

La pharmacothérapie en USLD est une activité où la hiérarchie des objectifs doit primer, sachant que les personnes n’en sortiront pas vivantes. Pour ce faire, il faut qu’ils soient sensés et justifiés, et il importe de les quantifier puis de les partager avec la parenté ou avec le patient capable de comprendre et choisir. Quand on veut tout traiter, voire tout prévenir, la contre-production vient vite gâcher les plans de traitement et la qualité de vie de la victime. La pharmaco-prévention des soi-disant facteurs de risque n’arrive pas en tête de liste et souvent devrait en être rayée.

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts.

NOTES

[1] Garfinkel D & Mangin D, Arch Int Med 2010;170(18):1648-1654 Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults

[2] Jacques Potvin interviewé par Denis Méthot dans L’Actualité médicale du 8.9.2010 page 6

[3] Silveira MJ et al. Statins in the last six months of life. J Palliat Med 2008;11(5)

[4] James Wright, Therapeutics Letter 77: Mars-Avril 2010 Do statins have a role in primary prevention? An update, disponible sur http://ti.ubc.ca/letter77

[5] LK Petersen, K Christensen, J Kragstrup. Age and Ageing 14.10.2010 p.1-7. Lipid-lowering treatment to the end? – E Vos & P de Groot. Neurology 11.6.2007 Low LDL cholesterol, statins, and brain hemorrhage: Should we worry? Disponible sur  http://www.neurology.org/cgi/eletters/68/10/719#7946 – Noda et al. Circulation. 2009;119:2136-2145 The Ibaraki Prefectural Health Study

[6] Oliver M. BMJ 2009;338:b873

[7] Belch et al. Br Med J, 2008; 337 :1840-50 http://heraclide.fmed.ulaval.ca/CetP/contenu/articles/28_C&P_20022009.pdf

[8] Baigent C et al.. Lancet 2009;373(9678):1849

[9] Algra A, Greving JP. Lancet 2009 (30 mai);373:1821-2

[10] SCC. Canadian Journal of Cardiology 2011;27(3) : Suppl. S1-S59

[11] Actonel®; Fosamax® – Le Québec est en tête des provinces canadiennes en 2007, 14$C de dépenses par habitant contre 4,6$C au Manitoba, selon http://www.chspr.ubc.ca/files/publications/2008/CanRxAtlas/9bisphosphonates.pdf

[12] http://www.acmts.ca : Wells GA et coll. Méta-analyse des bisphosphonates dans la prévention primaire et la prévention secondaire des fractures ostéoporotiques après la ménopause – Ottawa : ACMTS ; 2006 sur http://www.cadth.ca/index.php/fr/hta/reports-publications/search/publication/659

[13] Diane K Wysowski NEJM 2009;360(17):1791, referring to INDERJEETH CA, Bone 2009;44(5):744

[14] Bell KJ et al. Value of routine monitoring of bone mineral density BMJ2009;338:b2266 en ligne sur http://www.bmj.com/content/338/bmj.b2266.full

[15] Laura Y Park-Wyllie. JAMA. 2011; 305[8] : 783-789

[16] http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/traitements_de_l_osteoporose/

[17] Vos E, Rose C, Biron P. Blood Pressure Drugs have no Mortality Benefit in Diabetic Patients. Letter Can J Cardiol 2009;25(10):594-5

[18] Avandia® (rosiglitazone).

[19] Telle la biguanide metformine

[20] Stevenson et al., Am J Geriatr Psychiatry. 2010;18(12):1078–1092 

[21] C’est d’ailleurs stipulé dans la monographie canadienne (CPS 2010, équivalent du Vidal)

[22] Gill SS et al. Arch Intern Med 2009;169:867-73

[23] Revue Prescrire 2010;30(320):470

[24] Pour exemple, un changement de marque de couches pour éviter une irritation vaginale plutôt que le recours préventif (sic) au Prémarin® chez une femme alitée et allergique, n’est qu’une parmi des centaines de situations du genre

[25] Locca et coll. Revue Prescrire 2010;30(325) :866 – En ligne sur http://www.prescrire.org/fr/3/31/46378/0/NewsDetails.aspx