Incertitudes sur l’histoire naturelle du cancer du sein: gare aux traitements inutiles, dit un éditorial qui prend acte des 22% de régression spontanée

J’ai parlé dans cette note de l’étude de Per-Henrik Zahl, H. Gilbert Welch et al. qui estiment à 22% le taux de régression spontanée des cancers du sein (et donné d’autres éléments ici). L’étude est accompagnée par un éditorial de Kaplan et Pozsolt, paru dans le même numéro des Archives of Internal Medicine, sous le titre « The Natural History of Breast Cancer » (L’histoire naturelle du cancer du sein; 2008,168(21) :2302–2303). Les auteurs soulignent la valeur incertaine de la mammographie, le peu de connaissances actuelles sur l’évolution naturelle des cancers non traités et, s’agissant du cancer du sein, sur la différence entre les cancers des femmes ménopausées et post-ménopausées, puisqu’ils ne semblent pas évoluer de la même façon.

Si l’on se réfère à l’histoire naturelle des cancers en général, l’exemple du cancer de la prostate est le plus prégnant, puisque beaucoup de tumeurs ne poussent que très lentement, ne mènent pas à des métastases et n’affectent en rien la qualité de vie des patients.

D’autres variations biologiques similaires – entre des tumeurs agressives et évolutives et celles inoffensives – ont été mises en évidence quant aux cancers du sein, aux néoplasmes à lymphocytes B ou encore aux cancers de la vessie. Lors d’autopsies de personnes décédées pour d’autres raisons, on constate souvent des cancers qui n’ont donné aucun symptôme clinique du vivant de ces personnes.

 

Il n’y a pas si longtemps, on pensait que toute personne souffrant du cancer du sein allait mourir sans traitement. De nos jours, de plus en plus de preuves s’accumulent pour dire qu’ « une proportion considérable de cancers du sein ne mettent pas en danger la vie des personnes qui en sont porteuses ». Les auteurs de l’éditorial donnent quelques exemples d’études plus anciennes et passent en revue les caractéristiques de l’étude de Per-Henrik Zahl et H. Gilbert Welch.

 

Si une étude contrôlée randomisée semble peu probable pour des raisons éthiques – laisser des femmes prendre un placebo n’est pas évident -, Kaplan et Pozsolt soulignent que la question éthique se pose tout autant lorsqu’il s’agit de surdiagnostiquer le cancer du sein par un surdépistage (mammographies trop fréquentes et autres procédures) qui entraîne des traitements très lourds et inutiles dans les cas où les tumeurs régressent spontanément. Ils en appellent à des méthodes « créatives » pour augmenter nos connaissances en la matière.

 

Illustration: Eessom.com

 

Quelques extraits du texte complet (en accès restreint) :

 

“Despite the appeal of early detection of breast cancer, uncertainty about the value of mammography continues. (…)

 

Others have described cases of spontaneous remission of breast cancer, but in most reports such cases are dismissed as extremely rare.3–5 However, it is well known that the course of malignant diseases may vary considerably. The morphologic diagnosis is a poor predictor of the course of disease. Prostate cancer is a well-known example. Most prostate tumors grow slowly, do not produce metastases, and do not affect the life of their hosts.6 Some cases of prostate cancer grow fast, metastasize in several organs, and impair the patient’s quality and length of life.7 Similar biological variation has been shown for other types of cancer such as breast cancer,8 B-cell malignant neoplasms,9 and cancer of the urinary bladder.10 Not many years ago it was commonly believed that most patients with untreated breast cancer eventually die of breast cancer. Today there is increasing evidence that a considerable proportion of breast cancer cases are not life threatening to their hosts.11 (…)

 

[T]he findings of Zahl et al 2 is that they are consistent with several observations that have troubled investigators for years. For example, randomized clinical trials rarely show the benefits of screening, particularly for women younger than 50 years.1 The Canadian National Breast Screening Trial hinted of spontaneous regression,13 and the Wisconsin Breast Cancer Epidemiology Simulation Model required a concept like spontaneous regression to account for observational data.14 Although the findings of Zahl et al 2 seem counterintuitive, the spontaneous regression hypothesis is difficult to rule out. (…)

 

If the spontaneous remission hypothesis is credible, it should cause a major reevaluation in the approach to breast cancer research and treatment. Certainly it is worthy of further evaluation. (…)

 

Perhaps the most important concern raised by the study by Zahl et al 2 is that it highlights how surprisingly little we know about what happens to untreated patients with breast cancer. In addition to not knowing the natural history of breast cancer for younger women, we also know very little about the natural history for older women. We know from autopsy studies that a significant number of women die without knowing that they had breast cancer (including ductal carcinoma in situ).15 The observation of a historical trend toward improved survival 11 does not necessarily support the benefit of treatment. Improved survival is equally well explained by lead-time bias. (…)

 

Although scientifically necessary, a placebo-controlled randomized clinical trial is unlikely. At present, most would consider a trial unethical. However, the data of Zahl et al 2 have raised an important challenge. (…) We must also consider the ethical concerns associated with overdiagnosis and overtreatment. To address these issues, we need to encourage thoughtful alternative experimental designs. Zahl and colleagues 2 have shown great creativity, and we hope others follow their lead. Although mammography screening is common in the United States, other countries are only now phasing in national programs. (…). Even without a randomized controlled trial, funding agencies should encourage creative quasi-experiments that can help evaluate the spontaneous remission hypothesis.”

 

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Elena Pasca