Le numéro du 24 novembre de Archives of Internal Medicine publie une etude intitulée “Comparison of Cardiovascular Outcomes in Elderly 
Patients With Diabetes Who Initiated Rosiglitazone vs Pioglitazone Therapy” (Comparaison des résultats obtenus chez des diabétiques plus âgés traités par rosiglitazone versus pioglitazone). L’étude de Winkelmayer et al a inclus 28.361 diabétiques de plus de 65 ans traités entre 2000 et 2005 par Avandia ou Actos. Les auteurs concluent à une hausse de la mortalité parmi les patients traités par Avandia (rosiglitazone) de l’ordre de 15%, toutes causes confondues. Avandia augmente de 13% le risque d’insuffisance cardiaque par rapport à Actos (pioglitazone), qui est lui-même loin d’être irréprochable…
A se demander d’ailleurs quelle est la véritable raison de cette comparaison, si ce n’est de présenter Actos dans une lumière plus favorable, vu les soupçons qui pèsent sur toute la classe des thiazolidinediones et glitazones, puisque les effets secondaires semblent communs à toute la classe.
Il ne semble pas y avoir de différence entre les deux médicaments quant aux taux d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.
Après les quelques extraits du texte complet (en accès restreint), j’ai ajouté les conflits d’intérêts et les sponsors de l’étude. Les relations des investigateurs avec Abbott (producteur d’Actos) et GSK (producteur d’Avandia) incitent à la prudence quant aux résultats, qui semblent revus à la baisse par rapport aux études et estimations précédentes (cf. certaines notes de la catégorie de Pharmacritique « Diabète, Avandia, Actos »).
Illustration : Bloomberg.com
Limitations de l’étude
« These findings need to be considered in awareness of the limitations of this study. Patients were not randomized to receiving the 2 study drugs but were prescribed these at the discretion of their physicians. During the study years, there was no evidence of superiority of one drug over the other, suggesting that their use was random. From observed baseline characteristics, this assumption was supported. Very few differences in baseline characteristics existed, and their differences between the treatment groups, although statistically significant, were very small. Furthermore, multivariate adjustment should have removed the confounding from these observed imbalances. Clinical outcomes were not adjudicated, but their ascertainment from claims has been shown to be highly accurate in validation studies. We had no data on laboratory variables such as achieved glycemic control in our patients, but trials have demonstrated comparable achieved glycated hemoglobin A1c concentrations between the 2 TZDs.9 Furthermore, hemoglobin A1c is a relatively poor marker of subsequent cardiovascular outcomes in type 2 diabetes mellitus. Although superior to drug exposure ascertainment using other methods, claims data assume that patients actually take the medications they receive at the pharmacy. (…) »
Comment expliquer la mortalité due à Avandia (rosiglitazone)?
« The current study leaves us with an unexpected dilemma. If rosiglitazone use increases all-cause mortality compared with pioglitazone but no differences in diagnosed MI and stroke are observed between these drugs, what is the mechanism for this harmful mortality effect? Because cardiovascular disease represents more than 75% of mortality in patients with diabetes, there must almost certainly be a link. We hypothesize that many of the deaths were due to MI or stroke. These presumably cardiovascular deaths in our cohort of elderly patients may have occurred suddenly or before the diagnosis was established. Thus, our findings suggest a higher cardiovascular case fatality rate for rosiglitazone. Unfortunately, because of the lack of information on cause of death in our cohort, we cannot formally examine this possibility. (…) »
Conclusion: confirmation des risques d’Avandia, mais Actos n’a pas non plus un profil de sécurité rassurant, vu ses effets secondaires, et en particulier l’insuffisance cardiaque
« In conclusion, in a large cohort of elderly individuals with diabetes who initiated therapy with rosiglitazone or pioglitazone, we found increased risks of mortality due to any cause and of hospitalization for CHF in patients receiving rosiglitazone compared with similar patients who received pioglitazone. Increased risks of MI and stroke in rosiglitazone users were not observed within the predefined range of confidence. This study confirms the safety concerns that have been raised for rosiglitazone compared with pioglitazone, which, in turn, also cannot be considered a very safe drug given its well-documented effect on the risk of CHF. Although previous studies have indicated that the increased risk with rosiglitazone use resides predominantly in cardiovascular outcomes, the present study suggests that differences in all-cause mortality risk may be even more important to consider in elderly patients.”
Conflits d’intérêts
“Dr Winkelmayer has participated, without receiving an honorarium, in the advisory boards of Amgen, Roche, Genzyme, and Fresenius. Dr Solomon has received salary support from Pfizer, Savient, Proctor & Gamble, and GlaxoSmithKline in the past 3 years; has served as an invited guest without honorarium to an advisory panel for Abbott; and has received consulting fees from D2 Hawkeye, a health information technology company.”
Financement de l’étude
“This study was supported by Scientist Development Grant 0535232N from the American Heart Association; a Norman S. Coplon Extramural Research Program Award from Satellite Healthcare, Inc; and investigator-initiated grants from Amgen, Fresenius Medical Care, and GlaxoSmithKline (Dr Winkelmayer).”
Conseil de Pharmacritique :
Il serait utile de pourvoir les cadres de GSK d’une de ces balles de stress que leurs visiteurs médicaux donnent si généreusement aux médecins, comme nous le dit Drug Rep Toys…
Elena Pasca
Copyright Pharmacritique
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Mise à jour avril 2011
Toutes les notes sur Actos, Avandia et les glitazones en général ainsi que sur d’autres médicaments prescrits dans le diabète sont accessibles en descendant sur cette page.
Pharmacritique 
point de vue d’un MG de base :
Seule trois produits ont montré une amélioration à long terme des méfaits d’une hyperglycémie. Abaisser le taux de sucre dans le sang n’est pas synonyme d’une quelconque amélioration des risques du diabète tant en terme de morbidité (les complications du diabète comme diminution ou perte de la vue, neuropathie dans les jambes, les artères qui se bouchent etc.) ou de mortalité.
La metformine (l’ancien Glucophage), la glibenclazide (l’ancien Daonil) et l’insuline, sont ces trois produits.
Beaucoup d’autres molécules encore prescrites, qui baissent les taux de sucre sanguin n’ont rien montré concernant les complications à court, moyen, long terme du diabète sucré.
Beaucoup d’études sont interrompues prématurément, car selon les « dires » des firmes pharmaceutiques, il n’est pas éthique de ne pas faire bénéficier le groupe témoins recevant le placebo des bienfaits de leur nouvelle molécule… Vous y croyez? Surtout, beaucoup d’études sont à la limite du statistiquement significatif.
Je vous propose une étude amusante faite sur les effets de la DHEA, faite par moi-même, vous vous rappelez « l’hormone rajeunissante »? J’ai trouvé que le bras droit avait statistiquement plus de force que le bras gauche, sauf chez les gauchers, mauvais sujets à sortir de l’étude, effet dû à la prise de DHEA. C’est hautement significatif d’un effet de la DHEA!!! Voilà une révélation fracassante. En sélectionnant plusieurs milliers de cobaye dûment « choisis » (des droitiers!) on arrive à des p extravagant. (p est le terme qui désigne la valeur statistique de l’étude, on en reparlera). Amusez-vous à mettre sur pied des études de ce type, cela entraînera votre esprit critique, je ne sais pas comme le risque d’avoir les yeux bleus chez les sujets blonds…
Je précise que je n’ai aucun conflit d’intérêt, ne reçois plus les représentants commerciaux des firmes, ni leur cadeaux, etc. etc.
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Sans valeur statistique, mon frère aîné qui a pris AVANDIA pendant 6 mois, s’est retrouvé essoufflé, les jambes oedématiées et avec l’impossibilité de monter ses 3 étages sans arrêt intermédiaire.
Après deux mois d’arrêt, sur mes conseils, tout est rentré dans l’ordre.
OUF!
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