Atelier N° 3 : « Surdiagnostics sources de surtraitements » (suite des actes du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements » 2012)

Pour la continuité et une vue d’ensemble, vous pouvez lire les principaux documents déjà postés sur Pharmacritique à propos du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », qui a eu lieu les 27 et 28 avril 2012 à la Faculté de médecine de Bobigny.

• Le programme et l’introduction détaillée;
• Le communiqué de presse des organisateurs (« La surmédicalisation, un dysfonctionnement majeur et systémique, à haut risque pour la santé publique comme pour notre système de soins »);
• Les comptes-rendus des six ateliers, faits par leurs modérateurs respectifs ;
• Les interventions lors de l’atelier N°1 (Surmédicalisation, mythe ou réalité) ;
• Les interventions lors de l’atelier N°2 (Causes et sources de surmédicalisation).

Et voici l’introduction et les interventions – powerpoint ou texte, selon ce que les auteurs m’ont envoyé – lors de l’atelier N°3. Merci à tous ! J’ajoute trois liens reçus d’Alain Braillon, vers des textes critiques du surdépistage et surdiagnostic du cancer de la prostate.

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ATELIER N°3 : SURDIAGNOSTICS sources de SURTRAITEMENTS, vendredi 27 avril 2012, après-midi

Modérateur : Alain Siary

Contributeurs :

• Bernard JUNOD : « Surdiagnostic et surtraitement du cancer du sein par radiothérapie »
• Alain BRAILLON : « Dépistage du cancer de la prostate, un scandale sanitaire de plus ? »
• Ibrahim LASSOUED, Marc JAMOULLE : « Cancer du sein: dépistage ou surdiagnostic ? »
• Jacques TESTART : « Le cas de l’Assistance médicale à la procréation (AMP) »

Introduction par A. Siary

1 ) Surdiagnostics facteurs de surtraitements

Les apports de l’imagerie (Scanners, IRM), ainsi que le dépistage organisé ( sein) ou devenu systématique ( prostate ) de certains cancers est facteur de surdiagnostics . En outre certains changements dans les procédures d’intervention chirurgicales se traduisent par des examens histologiques objectivant des cancers : c’est le cas des thyroïdectomies totales effectuées pour des adénomes ou des goitres hétéromultinodulaires. D’où l’augmentation des cancers de la thyroïde parallèle à la fréquence des thyroïdectomies.

La confusion entre facteurs de risque et maladies est une autre cause de surdiagnostics : ainsi de l’ostéoporose dépistée par densitométrie, l’interprétation des résultats devant être associée aux facteurs de risque fracturaire. De même les dyslipémies : l’augmentation du LDL

Cholestérol chez les patients indemnes d’une hypercholestérolémie d’origine mongènique , n’est qu’un facteur de risque parmi d’autres . Un troisième moyen de conduire aux surdiagnostics est de diminuer les seuils de définition d’une maladie : Ainsi l’abaissement du seuil à 140/90 pour définir l’HTA, ou 1.26 g/l pour le diabète etc .

Enfin l’assimilation de troubles du comportement à des affections psychiatriques graves : par exemple les personnes présentant un épisode dépressif d’évolution variable avec des phases indemnes de manifestations de tristesse, considérés comme des bipolaires ou les personnes de caractères obsessionnels, dont les comportements sont assimilés aux troubles obsessionnels compulsifs à la mode il y a une quinzaine d’années avant d’être remplacés par les troubles bipolaires.

Ces surdiagnostics sont associés à des surtraitements : chirurgie, radiothérapie, traitements médicamenteux, Iode 131 pour la thyroïde..

2 ) Intérêt de l’Evidence Based Médecine

La médecine factuelle fondée sur des critères cliniques robustes, tenant compte du contexte dans lequel elle s’exerce et du choix éclairé du patient est un outil indispensable pour freiner des pratiques délétères : ainsi le scanner vertébral par le nombre important de hernies discales découvertes en cas de lombalgies avait favorisé des interventions chirurgicales inutiles, avant que l’on découvre que les images de hernies étaient aussi fréquentes chez les personnes indemnes de douleurs,, de même le dépistage du neuroblastome remis en cause par 2 études randomisées .

Par ailleurs il n’est pas rare que des essais randomisés remettent en cause des traitements administrés systématiquement aussi bien auprès de personnes indemnes de pathologies avérées, comme l’aspirine à visée antiagrégante ou les antioxydants ou des personnes ayant présenté un événement pathologique, chez qui on veut éviter une aggravation : c’est le cas des anti-arythmiques après un infarctus, ou le blocage complet du système rénine-angiotensine en cas de néphropathie, alors que les hypothèses faisaient prévoir le contraire .

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Bernard JUNOD, « Surdiagnostic et surtraitement du cancer du sein par radiothérapie »

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

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Alain BRAILLON, « Dépistage du cancer de la prostate, un scandale sanitaire de plus ? »

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

• Dépistage du cancer de la prostate, un autre scandale sanitaire ? Medecine 20012;3:100-1
• PSA, encore combien de dégâts? Presse Médicale 2012
• PSA (prostate specific antigen): Haute Autorité de santé, American Cancer Society and National Health Service. Discrepancy between concepts for assessment Presse Med. 2011;40:112-1

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Ibrahim LASSOUED, Marc JAMOULLE, « Cancer du sein : Dépistage ou surdiagnostic ? »

Fichier PDF de leur présentation powerpoint (faite par Ibrahim Lassoued)

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Jacques TESTART, « La procréation surmédicalisée » (texte intégral)

biologiste de la procréation, directeur honoraire de recherches à l’Inserm (http://jacques.testart.free.fr)

Résumé : La surmédicalisation dans l’AMP est remarquable. Les interventions biomédicales concernent des personnes non malades, traitent des couples plutôt que des individus, visent seulement à supprimer le symptôme (stérilité), cachent les causes exogènes (environnement) ou non médicales (âge, angoisse,…) et favorisent de nouveaux diagnostics (DPI). Ces diagnostics, à visée éliminatoire, camouflent les échecs de la thérapie génique et ouvrent des perspectives infinies à la « médecine préventive ».

Après des millénaires de pratiques magiques pour tenter d’obtenir la procréation quand elle est empêchée, l’intervention de la médecine fut marginale et inefficace depuis la fin du 18° siècle où l’insémination artificielle, pratiquée dans des conditions aberrantes, a constituée une surmédicalisation absurde pendant 200 ans… . Grâce à l’association de médecins gynécologues avec des biologistes de la procréation, dont les pionniers dans chaque pays étaient tous issus de la recherche chez l’animal, la  biomédecine a donné un tour nouveau au combat contre l’infertilité à la fin du 20° siècle.La naissance du premier « bébé éprouvette » en Grande- Bretagne (1978) a très vite stimulé  l’apparition d’une nouvelle discipline dans tous les pays développés (puis rapidement dans les autres). Rappelons qu’environ 15% des couples consultent pour infertilité et que, trente ans après le succès britannique,  près de 3% des enfants des pays industrialisés sont conçus par AMP, essentiellement par fivète (fécondation in vitro et transfert d’embryon). La fivète propose une véritable mutation de notre espèce dans sa façon de procréer en imitant  de nombreuses caractéristiques du monde animal [1]: notre espèce devient alors polyovulante, la fécondation n’exige plus qu’un seul spermatozoïde, notre développement commence en milieu liquide,etc…Ces artifices nécessitent  des interventions codifiées d’acteurs spécialisés (gynécologie, embryologie, endocrinologie, andrologie, génétique,…) qui concourent à la médicalisation extensive de la conception.

A l’occasion de l’adoption des premières lois de bioéthique (1994) la PMA (procréation médicalement assistée) est devenue AMP (assistance médicale à la procréation).La mutation du sigle fut justifiée par le fait incontournable qu’on ne peut pas légiférer sur la façon de faire des enfants mais seulement sur la contribution que la biomédecine apporte à cette opération. En réalité, la nouvelle appellation plaçait la biomédecine au centre d’un dispositif auquel toute personne en quête d’enfant (stérile, infertile, seule, homosexuelle,…) pourrait faire désormais appel afin de procréer.Moins d’une vingtaine d’années plus tard  bien des bricolages procréatifs sont devenus accessibles, éventuellement en parcourant les 200 kms qui, au sein de l’Union européenne, séparent Paris de Bruxelles, c’est à dire un pays encore restrictif d’un autre déjà permissif…

Proposer une solution médicale quand le problème est d’origine sociale c’est déjà surmédicaliser. Mais l’AMP est considérée par certains comme relevant forcément d’une surmédicalisation, appréciation violente pour bien des couples qui refusent avec quelque raison les solutions alternatives que peuvent constituer l’adoption, la psychanalyse, ou même la patience… Bien sûr, l’infertilité n’est pas une maladie et la preuve en est que les patients traités avec succès (ceux qui ont pu avoir un enfant) ne sont pas guéris : il faudra tout recommencer pour obtenir un autre enfant !  Peut-être doit-on toutefois  réserver le qualificatif   surmédicalisée  quand l’AMP est réalisée sans nécessité, ou s’adjoint des actes ou des médicaments  d’intérêt douteux, ou encore vise un autre but que la conception d’un enfant.

Ce sont ces situations que nous allons évoquer.

Des indications injustifiées 

Comme dans toutes les situations qu’investit la bioéthique, le problème est celui des limites : A quel moment l’infertilité (constat de non conception) devient-elle stérilité (incapacité à concevoir) si les examens anatomophysiologiques ne détectent aucune cause à l’échec de conception? Les praticiens ont su contourner cette critique en inventant la catégorie des « stérilités idiopathiques ». Ainsi, sous un label savant qui épate la clientèle et cache l’incapacité à expliquer, on fait basculer toute infertilité à un état de stérilité.L’invention de la maladie s’opère avec sa nomination… L’indication initiale  pour recourir à la fivète était radicale puisqu’il s’agissait presque exclusivement de l’absence de trompes fonctionnelles, et les stérilités idiopathiques ne comptaient que pour environ 5% des actes dans les années 1980. La quasi disparition des cas de trompes absentes ou obstruées aujourd’hui (grâce à la légalisation de l’IVG permettant l’hygiène nécessaire) n’a pas empêché l’augmentation de l’activité fivète mais avec une proportion de stérilités idiopathiques qui atteint 25% !

La surmédicalisation peut être décelée aussi quand l’AMP est proposée trop tôt (par exemple moins d’un an après des rapports sexuels non fertiles) mais les praticiens refusent difficilement  la fivète à une femme qui vient de rencontrer son partenaire alors que menace la survenue de la ménopause …Dans les centres spécialisés (plus de 100 en France) bien des causes d’infertilité relèvent un peu vite de la fivète alors que des traitements médicaux plus légers seraient susceptibles d’entraîner la grossesse, ainsi en cas de dysovulation ou de glaire cervicale déficiente par exemple.C’est aussi que la fivète est réalisée dans des lieux de haute spécialisation biomédicale où, grâce à une chaîne quasi automatisée de compétences complémentaires cette intervention sophistiquée  devient le plus facile  et le plus efficace des traitements pour à peu près tous les cas…Ainsi sont négligées des pratiques antérieures moins invasives mais qui exigeraient plus de temps et d’intelligence pour un résultat encore plus aléatoire. Notons aussi  la répétition des actes au-delà des 3-4 tentatives que rembourse la Sécurité sociale, souvent grâce à une justification médicale ou à un déménagement qui permet d’échapper au fichier régional …

La fivète est devenue aussi un traitement efficace de l’infertilité masculine depuis l’invention de l’ICSI (intracytoplasmic sperm injection) en 1992. Cette  technique, qui introduit le spermatozoÏde directement au sein de l’ovule et promeut ainsi la parité gamétique [2], permet d’éviter nombre de recours à des donneurs de sperme (IAD), pratique dont on commence à constater les conséquences psychologiques.Pourtant,  si 2/3 des fivètes sont aujourd’hui réalisées par ICSI,  technique plus coûteuse et invasive que la FIV « classique », alors que le sperme de l’homme est compétent pour une FIV, c’est souvent pour les raisons évoquées ci-dessus : la sophistication des actes réalisés par une équipe comprenant des spécialistes variés et complémentaires  introduit paradoxalement une simplification et une économie des gestes de chaque acteur.

Des examens inutiles 

Il existe des abus d’examens pour connaître des paramètres physiologiques, en particulier concernant l’ovulation féminine. Le thermomètre est abandonné (indigne d’une « médecine de pointe » !) au profit de dosages hormonaux répétés ou d’imagerie  échographique. De tels examens sont parfois réalisés comme rituellement, sans relation temporelle avec les phases du cycle menstruel, ou sous un traitement qui annule le fonctionnement ovarien (agonistes du Gn RH), conduisant à des éléments  de dossier médical coûteux et sans intérêt. De même le spermogramme est souvent répété, comme rituellement, avant chaque tentative de fivète, alors que ses variations depuis un examen précédent  ne sont pas supérieures à celles observées entre ce dernier contrôle et le jour de la tentative. Et que ce résultat, souvent non consulté,  ne changera en rien la programmation prévue .

Puisque quelques gènes en relation avec la procréation ont été identifiés, il est très chic d’en rechercher les mutations éventuelles chaque fois que possible même si le résultat est sans effet sur la pratique médicale prévue. Par exemple l’information donnée à un patient que son défaut spermatique est d’origine génétique n’a jamais empêché les tentatives de  procréation grâce à l’ICSI, y compris en recourant à des gamètes prélevés dans le testicule. Evidemment, le cas des mutations liées à la mucoviscidose est particulier puisque l’hétérozygotie est capable de provoquer l’azoospermie chez un porteur sain (les spermatozoïdes étant alors bloqués par l’obstruction du canal déférent), une circonstance qui amène à prévoir un diagnostic prénatal ou préimplantatoire du conceptus si sa mère est aussi porteuse de la mutation. Mais ne faudrait-il pas rechercher d’abord la mutation chez la femme plutôt que prescrire d’emblée l’examen génétique des deux partenaires ?

Tout se passe comme si, aux fins de paraître modernes, ou de se couvrir contre d’éventuels recours, bien des praticiens souhaitaient remplir un maximum de cases du dossier médical sans prévoir une attitude  spécifique et cohérente pour  chaque résultat aux examens prescrits. En AMP plus qu’ailleurs,  il faut s’interroger sur les coûts des examens inutiles comme sur les angoisses générées par des résultats inattendus : quand le patient est infertile plutôt que malade, et que l’enjeu est la procréation d’un nouvel être, l’inflation des diagnostics est favorable aux confusions médicales et juridiques, lesquelles ne sont pas dans l’intérêt des patients, ni à terme dans celui des praticiens.

Des médicaments superflus

La substitution généralisée des hormones gonadotropes naturelles par des molécules issues du génie génétique a constitué une source importante de bénéfices pour l’industrie pharmaceutique. Pourtant rien ne montre que les hormones urinaires (hMG et hCG) précédemment utilisées pour stimuler les ovaires seraient moins efficaces ou plus dangereuses que les hormones recombinantes fabriquées par des cellules transgéniques de hamster, lesquelles se sont imposées avec un coût multiplié par 3 ou 4.

Notre Sécurité sociale assumant toutes les dépenses liées à la stérilité, la France a été dans les années 1980-90, le laboratoire de choix où quelques multinationales ont testé ces molécules sur les patientes en fivète. Et c’est largement grâce aux publications de nos gynécologues, dont les congrès somptueux étaient financés par les mêmes industriels, que le marché des gonadotropines recombinantes s’est imposé dans le monde.En 2002, j’avais protesté auprès de la bureaucratie du médicament contre le coût abusif de ces molécules non nécessaires, sans succès [3]…

Des actes d’intérêt douteux

Depuis 20 ans, certaines équipes de fivète proposent la culture prolongée de l’embryon, celui-ci étant maintenu in vitro 5 jours plutôt que 2. La logique avancée, et répétée de congrès en congrès, est que les chances de grossesses après transfert in utero d’un blastocyste (embryon âgé de 5-6 jours) sont supérieures à celles obtenues avec un embryon plus jeune. Si ce constat est exact il omet de mentionner que nombre d’œufs fécondés n’évoluent pas jusqu ‘au stade du blastocyste, ce qui relativise l’avantage comptable.Surtout, d’éventuels effets délétères de la culture prolongée sont exclus alors que des recherches récentes soutiennent cette hypothèse [4]. Dans l’impossibilité d’expérimenter l’effet éventuel sur les enfants de chaque variable impliquée dans les conditions artificielles de la FIV, la précaution voudrait qu’on limite le plus possible l’exposition de l’embryon à ces conditions.C’est largement  l’état de concurrence entre les centres d’AMP pour le recrutement de la clientèle qui pousse à l’affichage de pratiques que n’offrent pas les voisins… et à la proclamation non démontrée de l’avantage décisif de ces pratiques. Ainsi depuis une dizaine d’années quelques équipes « offrent » un complément à l’ICSI qui consiste en une sélection supposée savante du spermatozoïde à injecter dans l’ovule. Cette technique, qui nécessite un microscope spécial de coût très élevé, et majore le prix de l’acte, s’impose progressivement aux concurrents risquant d’être ringardisés, pour le plus grand bénéfice de l’industriel vendeur des microscopes, et sans que la démonstration d’un intérêt médical soit apportée, les « preuves » se réduisant à des communications orales lors des congrès où se retrouve la grande famille des fivètistes. On touche là une nouvelle cause  de la surmédicalisation et, comme pour la culture prolongée de l’embryon, les professionnels concernés n’imaginent pas un éventuel effet délétère de l’examen microscopique du gamète masculin, exposé à une lumière violente et à d’autres stress éventuels au cours de son examen .

Mise sous tutelle du corps féminin

L’organisme  féminin soumis aux traitements d’induction de l’ovulation montre souvent des réactions imprévisibles, fâcheuses pour la conduite des interventions programmées.Aussi la médicalisation  comprend désormais la maîtrise du corps grâce aux agonistes du GnRH : ces molécules de synthèse bloquent la fonction hypophysaire si bien que les gonadotrophines exogènes (recombinantes)  peuvent agir de façon non perturbée, comme sur un organisme hypophysectomisé. La docilité ainsi imposée au corps féminin a fortement réduit  la fréquence des « cycles abandonnés » pour réponse anarchique des ovaires ou ovulation prématurée. Elle a aussi introduit un certain confort, pour les patients comme pour les médecins, en autorisant la programmation des interventions jusqu’à prévoir bien en amont les jours à réserver pour chaque acte …et même le  moment de la naissance. Toutefois cette surmédicalisation n’améliore pas les résultats obtenus à l’issue des ponctions d’ovocytes.

Prévention

Dés les années 1970,  quand l’organisation du don de sperme fut permise par sa cryoconservation, les praticiens des Centres d’étude et conservation du sperme (CECOS) ont élaboré leurs propres règles déontologiques dont l’anonymat et la gratuité du don sont les plus connues. L’anonymat du donneur commence à être remis en cause par des enfants conçus dans ces conditions, qui y voient un abus médical les privant de racines biologiques. Mais nul n’a encore interrogé la pratique de l’ appariement des couples reproducteurs par laquelle les praticiens prétendent éviter chez les enfants nés d’IAD des pathologies héréditaires : dans ce but, le sperme de chaque  donneur déjà accepté est attribué à une ou plusieurs receveuses en évitant d’associer les mêmes risques pathologiques chez les deux géniteurs qui constituent le couple reproducteur.Les critères de sélection des donneurs ainsi que cet appariement , sont évidemment ignorés par les patients,  et relèvent  d’une surmédicalisation puisque de telles précautions sont absentes chez les couples qui procréent hors AMP. Mais la fivète a été l’occasion de faire « plus scientifique », l’embryon lui-même pouvant être soumis à évaluation grâce aux progrès du diagnostic génétique (DPI).

J’ai largement développé la critique de ce nouvel eugénisme, mou, consensuel et savant. [5] Sachant que tout géniteur est à risque de transmettre une « maladie particulièrement grave » (termes de la loi de 1994 qui autorise le DPI) et que l’embryon, future personne, constitue la cible idéale pour détecter tous les défauts du génome, la logique d’une médecine performante serait de trier systématiquement parmi tous les embryons produits par FIV  afin retenir le « meilleur »dans chaque portée. C’est ce qui se développe depuis 20 ans dans de nombreux pays et qui ne manquera pas de se généraliser quand des ovules seront produits en abondance [6] à l’occasion de technologies allégeant considérablement les servitudes imposées aujourd’hui aux patientes [7].

En ce sens on peut aussi s’inquiéter de la proposition, récemment arrivée en France depuis les Etats-Unis où la pratique s’est répandue,  pour prélever et conserver plusieurs années du matériel ovarien chez des femmes d’une trentaine d’années, inquiètes de la ménopause à venir. Avec cette surmédicalisation de l’humaine condition, sorte de prévention du vieillissement naturel, se profile aussi le projet de produire in vitro d’abondants ovules à l’issue de la culture des prélèvements réalisés, occasion alors de réaliser des DPI multirisques sur les embryons, un pas supplémentaire vers une hygiène génétique qui relève du nouvel eugénisme.

 Cette sélection génétique de l’humanité à venir vient compenser les impasses de la thérapie génique. Par là, la surmédicalisation de l’AMP opère une mutation de paradigme, depuis la recherche de la naissance empêchée vers la conception du bébé idéalisé.

En conclusion

Il est incontestable que le « parcours du combattant » des patientes en fivète a été considérablement allégé depuis 30 ans. Au début, les femmes devaient subir une intervention chirurgicale (laparoscopie) après des prises de sang pluriquotidiennes pour suivre l’évolution hormonale, elles étaient hospitalisées 2 ou 3 jours entre la ponction ovarienne et le transfert des embryons (et souvent même plusieurs jours après !). Mais faut-il évaluer  la surmédicalisation à la pénibilité du parcours ou bien au degré d’intrusion dans l’intimité (comme avec la suppression de la fonction hypophysaire), à l’inclusion hâtive dans des traitements lourds, à l’imposition (IAD) ou à la proposition (DPI) de « services » nouveaux (« qualité » des futurs enfants) ?

L’activité d’AMP est parmi les plus contrôlées de la médecine : l’Agence de biomédecine (ABM) accorde des agréments à chaque praticien, autorise les lieux et équipements, exige des bilans  annuels d’activité [8], et diverses commissions réglementent les aspects éthiques. Pourtant peu d’attention est accordée à la surmédicalisation, peut-être autant à cause du poids des professionnels dans l’organisme de tutelle (ABM) que de l’engouement pour les « innovations » partagé par tous les acteurs de l’AMP.Ainsi les praticiens , mais aussi les patients (surtout quand ils sont en situation d’échec des tentatives), souhaitent recourir à des techniques « nouvelles » et sophistiquées même si leur intérêt n’est pas démontré. Par exemple la fivète comme première intention thérapeutique, l’ICSI en cours de généralisation, la suppression du cycle féminin, les superovulations répétées, des actes de laboratoire d’intérêt incertain ou à risque possible,…Il faudrait s’inquiéter aussi de la propension grandissante à utiliser l’embryon de notre espèce pour des expérimentations encore non concluantes chez l’animal [9].

Cette surmédicalisation se substitue à l’incompétence encore récente pour l’aide médicale à la procréation, elle emprunte des données « nouvelles » (l’homme aussi peut être responsable de la stérilité du couple) et s’approprie des disciplines variées. Cependant le lien entre infertilité et atteintes à l’environnement, démontré chez de nombreuses espèces animales, ne mobilise pas de moyens vers la prévention. Cette situation assure un avenir radieux à l’expansion technologique, autant celle des industries polluantes (agriculture productiviste, chimie envahissante,…) qu’aux sollicitations de l’AMP pour réparer les dégâts…Le plus inquiétant me semble être la lente mais inexorable évolution de l’aide à procréer vers la sélection précoce des futures personnes.

Conflits d’intérêts : j’ai été directeur de laboratoires d’AMP (hôpital Antoine Béclère à Clamart  et hôpital américain à Neuilly) et administrateur de plusieurs associations professionnelles (Blefco, Fivnat, Geff) . Je n’ai plus d’activité biomédicale depuis 2004 et suis retraité de l’Inserm depuis 2007. Mon épouse travaille en pharmacovigilance dans une multinationale pharmaceutique.

Notes

1) J Testart , Médecine/science 21, 2005 (http://jacques.testart.free.fr/index.php?post/texte706)

2) En fivète, comme naturellement, l’ovule est soumis à des milliers de spermatozoïdes. Avec l’ICSI un seul suffit même s’il n’est pas très vaillant

3) Mon échange de courrier avec la CNAM (JM Spaeth) puis l’AFSSAPS (JH Trouvin) a permis la reconnaissance par l’administration de l’ absence de tout avantage (efficacité, tolérance, sécurité d’emploi, sécurité virale) des hormones recombinantes par apport aux hormones urinaires. Le Comité économique des produits de santé fut alors interrogé pour justifier le prix accordé à ces molécules sans avantage mais largement distribuées et intégralement remboursées. On attend la réponse depuis 10 ans.

4) Par exemple : chez la souris il a été montré que de légères modifications dans la composition du milieu de culture induisent régulièrement des changements significatifs du poids à la naissance des souriceaux, un effet qui peut persister toute la vie ( B Banrezes et al, Plos One, janvier 2012 ) ; chez l’homme, une étude récente portant sur 6OOO enfants issus de fivète confirme un léger risque de pathologies (anomalies cardiaques, génito-urinaires, musculo-squelettiques,…) qui ne  s’expliquerait que par les actes biologiques de la  FIV ( MJ Davies et al, NEJM, 6 mai 2012)     )

5) depuis L’œuf transparent (Flammarion, 1986) jusqu’à Le vivant manipulé (Sand, 2003) en passant par Le désir du gène (Flammarion, 1994 ) et Des hommes probables ( Seuil, 1999). Voir aussi http://jacques.testart.free.fr/index.php?category/amp

6) Médecine/Science 20, 2004 (http://jacques.testart.free.fr/index.php?post/texte688)

7) http://jacques.testart.free.fr/index.php?post/texte842

8) On peut cependant regretter que ces bilans ne conduisent pas l’ABM à produire des informations publiques concernant les pratiques et résultats de chaque centre ni à des études épidémiologiques pour  connaître l’évaluation des actes et le suivi des enfants. En ce sens l’ancien dossier annuel (FIVNAT) géré par les professionnels et une unité de l’inserm depuis les années 1980 était nettement plus informatif

9) J Testart, Libération, 27 avril 2009 (http://jacques.testart.free.fr/index.php?post/texte818)

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Compte-rendu de l’atelier N° 3 par A Siary :

JUNOD Bernard, « Surdiagnostic et surtraitement du cancer du sein par radiothérapie »

Le risque de surdiagnostic dépend du stade du cancer du sein. Il est plus élevé lorsqu’il s’agit d’un cancer in situ versus infiltrant ou alors sans versus avec envahissement ganglionnaire.

La définition du surdiagnostic : Cancer histologique qui n’évolue pas vers des symptômes cliniques

Les risques associés à une radiothérapie pour cancer du sein sont surtout des affections cardiaques et des cancers du poumon. Les conséquences néfastes d’un surtraitement par radiothérapie sur la mortalité globale résultent d’une balance bénéfice/risque tributaire de la proportion de surdiagnostics parmi les patientes traitées. Le dernier travail sur les risques de la radiothérapie à long terme est  une étude de l’IGR qui montre une surmortalité cardio-vasculaire de 76% 20 ans après Irradiation  pour cancer du sein dans une cohorte traitée entre 1954 et 1984

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BRAILLON Alain, « Dépistage du cancer de la prostate, un scandale sanitaire de plus ? »

 

Médecin des hôpitaux viré du CHU d’Amiens par le Ministère de la santé contre l’avis de la Commission Statutaire Nationale

Le test PSA pour dépister le cancer de la prostate ne doit plus être fait aux hommes en bonne santé et ne devrait plus être remboursé. Une procédure formelle d’autorisation, comme pour un médicament, est nécessaire pour les programmes de santé publique. Il est de la responsabilité de l’Etat de mettre fin à une dérive dont les  conséquences sont catastrophiques. Malgré les mises en garde, la pratique du PSA est passée de 2,7 millions en 2003 à 4,6 en 2010.

Il existe depuis des années un aller retour entre les instances officielles qui restent évasives ( ANAES, HAS) et l’Association Française d’Urologie qui prône par des campagnes médiatiques sans fondement scientifique , le dépistage systématique du cancer prostatique .

Il n’y a aucune corrélation entre la participation à un dépistage des personnes concernées et sa validité :

Prostate : 75% des hommes ont effectué des dosages de PSA. Ce dosage est estimé en cout au 7^ème rang des examens biologiques chez les généralistes en 2003

Sein : 53% des femmes de 50 à 74 ans ont effectué des mammographies de dépistage (2011)

Colon : 34% des personnes de 50 à 74 ans ont eu un Hémocult (2011), alors que ce dépistage a fait la preuve qu’il apportait un bénéfice

Col : La participation au dépistage n’est pas précisée .

Cliquer pour accéder à prostate.pdf

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LASSOUED Ibrahim^a, JAMOULLE Marc^b, « Cancer du sein ; dépistage ou surdiagnostic ? »

a Résident de deuxième année de médecine générale, b Maître de stage

Espace Temps, Maison de Santé,  Rue du Calvaire 98, B 6060 Gilly, Belgique

Contact ; ibrahim@lassoued.be 

Introduction

Les auteurs ont tenté  d’actualiser les connaissances en matière de dépistage du cancer du sein par une revue de la littérature scientifique, des recommandations faites par différentes institutions nationales de santé ainsi que par les avis d’experts. On tente de cerner les limites du dépistage ainsi que les potentiels effets indésirables par le surdiagnostic et le surtraitement. Les auteurs pensent que les médecins généralistes peuvent informer leurs patientes sur les enjeux du dépistage.

Méthode

La revue de la littérature, ainsi que la lecture d’ouvrage sur les enjeux du dépistage, les travaux de certains experts ont  pour but d’éclaircir  les points suivants

• Les principes de base épidémiologique pour qu’un dépistage soit utile
• Le bénéfice éventuel du dépistage systématique des femmes de 50 à 69 ans
• La réalité du surdiagnostic en général et dans le cancer du sein en particulier
• Les risques et effets indésirables potentiels du dépistage du cancer du sein par la mammographie.
• L’information des femmes invitées au dépistage

Résultats

Il existe des divergences entre diverses institutions quant à l’efficacité du dépistage du cancer du sein. Les conclusions de la Cochrane ainsi que de la revue Prescrire sont très réservées et même si il y a un bénéfice, celui-ci est minime et insuffisant que pour avoir un avis tranché sur la question.  En effet, le NNS pendant 10 ans (number need to screen) est de 2000.  Dans le même temps 10 femmes en bonne santé seront traitées inutilement d’un cancer et 200 femmes seront faussement alertées par ce dépistage.

Toutes les institutions étatiques (KCE, HAS, Canadian Task forces, U.S Task forces, etc.), recommandent la poursuite du dépistage des femmes de 50 à 69 ans et considèrent que le bénéfice c’est à dire détection de la tumeur à un stade précoce avec pour conséquence un traitement moins lourd ( ce qui est faux) et une réassurance des femmes dont l’examen est négatif (ce qui est une erreur 20% de FN) est supérieur aux effets indésirables c’est à dire faux positif, faux négatifs et traitement de tumeurs à croissance très lentes.  Ces institutions espèrent que, au fil du temps, le dépistage fera ses preuves par une diminution  plus significative de la mortalité même si actuellement, on ne dispose pas d’arguments scientifiques pour attribuer cette petite baisse de mortalité au dépistage. Par ailleurs l’information biaisée donnée aux patientes fait émerger de fausses croyances sur la mammographie.

92% des femmes ignorent les risques des surtraitements

68% pensent que la participation au dépistage diminue le risque d’avoir un cancer du sein

 La majorité estime  que par le dépistage, même si il y a un cancer, le traitement sera moins agressif.

60% pensent que le dépistage réduit de 50% la mortalité.

Le rôle du médecin généraliste est d’informer les femmes sur les incertitudes de ce dépistage

(les incertitudes de l’imagerie avec les faux positifs, les faux négatifs, le surdiagnostic, la fausse réassurance) afin qu’elles décident de leur choix ( se faire dépister ou pas) en toute connaissance de cause

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TESTART Jacques, « Le cas de l’Assistance médicale à la procréation (AMP) »

La surmédicalisation dans l’AMP est particulièrement remarquable. Les interventions médicales concernent des personnes non malades, traitent des couples plutôt que des individus, visent seulement à supprimer le symptôme (stérilité), cachent les causes exogènes (environnement) ou non médicales (âge, angoisse,…) et favorisent de nouveaux diagnostics (DPI). Ces diagnostics, à visée éliminatoire, camouflent les échecs de la thérapie génique et ouvrent des perspectives infinis à la « médecine préventive ».

15% des couples présentent une infertilité, 3% des naissances procèdent d’une AMP.

La proportion de stérilités idiopathiques est passée de 10 à 25%

On est passé des indications médicales (obstruction des trompes, dysovulation, déficiences du sperme) à des indications sociales : femmes seules, couples homo, femmes ménopausées

1 an d’infertilité suffit pour se voir proposer une AMP.

Les conséquences sont les suivantes :

• Les examens complémentaires et les traitements s’inscrivent dans le cadre d’une médicalisation croissante du corps féminin avec multiplication des dosages hormonaux sous agonistes LH-RH.
•  Les tests génétiques n’ont d’autre effet que d’augmenter les angoisses des couples concernés.
•  La technique de l’injection des spermatozoïdes dans l’ovule concerne actuellement les 2/3 des FIV.
• 1/3 des enfants nés sont des jumeaux.
• Risque de dérives eugéniques avec le diagnostic préimplantatoire avec recherche de l’enfant idéal par tri des embryons
• Prévention de l’infertilité consécutive à une ménopause précoce : Bilan à 33 ans en vue d’une procréation 10 ans plus tard

Malgré cette surmédicalisation avec des traitements couteux faisant appel à une large utilisation d’hormones recombinantes et l’engouement des médecins, le taux de succès n’a pas changé depuis 38 ans.