Tous les antipsychotiques augmentent le risque d’hyperglycémie grave chez les diabétiques âgés, entre autres effets secondaires sévères

Une étude publiée dans le numéro du 27 juillet des Archives of Internal Medicine par Lipscombe et al. sous le titre “Antipsychotic Drugs and Hyperglycemia in Older Patients With Diabetes” (Arch Intern Med. 2009;169(14):1282-1289) montre que les personnes âgées diabétiques qui se voient prescrire un antipsychotique / neuroleptique pour la première fois ont un risque augmenté de faire un épisode sérieux d’hyperglycémie, tout particulièrement pendant les deux premières semaines de traitement. Cela s’ajoute aux nombreux autres effets secondaires sérieux, et notamment aux troubles cardiovasculaires et au diabète que ces médicaments peuvent provoquer.

Il faudrait penser aussi à la quantité souvent astronomique de médicaments que les personnes âgées prennent depuis des années, avec des risques très élevés de iatrogénie, ne serait-ce qu’à cause des interactions médicamenteuses non surveillées.

Illustration: Careworld.net

Antipsychotiques chez les personnes âgées : trop d’effets secondaires de plusieurs ordres

Les antipsychotiques / neuroleptiques n’ont pas bonne presse chez les personnes âgées, chez lesquelles ils sont pourtant de plus en plus utilisés pour traiter une série de troubles tels les symptômes comportementaux de la démence. Des mises en garde récentes ont souligné que ces médicaments pouvaient avoir des effets secondaires sévères, parmi lesquels on peut mentionner les troubles parkinsoniens, l’accident vasculaire cérébral et le diabète, soulignent les auteurs dans le texte complet, réservé aux abonnés. Le risque de diabète peut être en partie lié aux effets chroniques de la prise de poids due aux antipsychotiques. Mais d’autres études de cas ainsi que des signalements ont montré que les mêmes médicaments pouvaient induire des hyperglycémies aigues chez les non diabétiques, surtout en début de traitement, mais des chercheurs ont voulu savoir quel était l’impact de ces médicaments sur des diabètes préexistants, notamment quant à d’éventuels épisodes d’hyperglycémie.

Etude de Lipscombe : hyperglycémies graves chez les diabétiques sous antipsychotiques

L’étude a inclus 13 817 patients diabétiques âgés d’au moins 66 ans, qui ont commencé un traitement par antipsychotiques entre le 1^er avril 2002 et 31 mars 2006 et ont été suivis pendant une durée moyenne de deux ans.

Ce risque augmenté de faire un épisode sérieux d’hyperglycémie atteint une puissance statistiquement significative (P < .001).

Selon le résumé : “Sur les 13 817 patients suivis, 1 515 (11.0%) ont dû être hospitalisés pour hyperglycémie. Un traitement en cours était plus à même de déclencher une hyperglycémie qu’un traitement plus ancien par antipsychotiques, et ce dans tous les groupes de diabétiques traités (overall adjusted rate ratio, 1.50; 95% intervalle de confidence 1.29-1.74). Le risque était encore plus élevé chez des diabétiques traités à la fois par des antipsychotiques typiques et atypiques et atteignait son maximum chez les personnes en début de traitement.

Des mesures concrètes : un suivi glycémique étroit, en plus du reste

D’où la nécessité d’une surveillance glycémique accrue, avant et pendant le traitement, selon Lorraine L. Lipscombe, l’auteure principale de l’étude, rattachée à l‘Institute for Clinical Evaluative Sciences de l’université de Toronto et au Women’s College Hospital à Ontario. La surveillance doit être d’autant plus étroite que les personnes âgées ne se plaignent pas spontanément de symptômes pouvant orienter vers une hyperglycémie.

Les médicaments en question sont des antipsychotiques atypiques tels le Zyprexa (olanzapine d’Eli Lilly), le Seroquel (quétiapine d’Astra Zeneca) et le Risperdal (rispéridone de Janssen), ainsi que des antipsychotiques de la vieille génération. Parmi ces derniers figurent le Haldol (halopéridol de Janssen Cilag), le Solian (amisulpride de Sanofi-Aventis), le Largactil (chlorpromazine de Sanofi-Aventis), le Nozinan (lévomépromazine de Sanofi-Aventis)…

Qui se préoccupe des effets secondaires chez des patients qui ne sont souvent plus capables de s’en plaindre de façon cohérente ?

Ces neuroleptiques sont assez largement prescrits aux personnes âgées en institution, surtout aux personnes présentant des troubles de comportement tels l’agressivité, liés par exemple à une démence. On y a recours trop facilement, et la raison est le manque de personnel qui puisse encadrer ces personnes et s’en occuper. Bien droguées, elles ne poseront plus de problèmes. Mais la relative tranquillité des soignants se paie au prix fort, compte tenu de tous ces effets secondaires. Et n’oublions pas les effets indésirables des autres médicaments fréquemment prescrits chez les malades d’Alzheimer ou simplement chez les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs, alors qu’ils n’ont aucun effet thérapeutique digne de ce nom : les inhibiteurs de la cholinestérase ou anticholinestérasiques (Aricept (donépézil), Réminyl (galantamine) et Exelon (rivastigmine) et la mémantine (Ebixa).

De plus en plus de voix s’élèvent pour dénoncer une surprescription d’antipsychotiques chez les personnes âgées, et tout particulièrement chez les personnes démentes. L’article du New York Times en date du 24 juin 2009 le constate: « Doctors Say Medication Is Overused in Dementia » (Des médecins critiquent la surmédication dans les cas de démence). Au moins un tiers des personnes âgées en institution aurait un tel traitement, preuve, selon un spécialiste, que le système de santé des Etats-Unis – et pas seulement lui… – est inadapté et incapable de proposer les soins adéquats.

Cela dit, l’article perd le fil de la raison à un moment donné. On voit mal quel bénéfice clinique apporterait le remplacement, suggéré dans l’article à partir du cas concret qui y est décrit, des neuroleptiques par des anticholinestérasiques ou la mémantine ; il n’y a même pas de preuves dignes de ce nom de leur efficacité dans les troubles cognitifs, alors les prescrire dans les troubles comportementaux relèverait plutôt de l’expérimentation…

Mais le New York Times a le mérite de rappeler que la FDA (agence américaine du médicament) a imposé aux fabricants d’antipsychotiques atypiques puis anciens d’inclure un label noir – niveau le plus élevé de mise en garde: un encadré noir au début de la notice – avertissant d’un risque de mortalité augmentée chez les patients âgés sous traitement. De même, la journaliste rappelle qu’une étude faite en 2006 chez des malades d’Alzheimer prenant soit des antipsychotiques soit un placebo n’a trouvé aucune différence d’efficacité dans l’agressivité ou les hallucinations.

© Pharmacritique

Extraits de l’article original de Lipscombe et al.

(L’étude a été financée par diverses institutions publiques et associatives. Aucun conflit d’intérêt n’a été déclaré.)

“Compared with no use of antipsychotic drugs in the preceding 180 days, current antipsychotic use was associated with a significantly higher likelihood of hyperglycemia among all diabetes treatment groups (insulin-treated: aRR, 1.40; 95% CI, 1.06-1.84 [P = .02]; oral hypoglycemic agent-treated: aRR, 1.36; 95% CI, 1.12-1.66 [P = .002]; and no diabetes treatment: aRR, 2.43; 95% CI, 1.61-3.66 [P < .001]) (Table 2). This finding was similar when we looked at the complete cohort without stratification by diabetes treatment (aRR, 1.50; 95% CI, 1.29-1.74 [P < .001]). The risk of hyperglycemia was increased among patients who used atypical or typical antipsychotic agents. The risk of hyperglycemia was not increased among recent past users compared with remote users, suggesting that it is unlikely that treatment with these agents has a residual effect on hyperglycemia risk once the treatment is discontinued.” (…)

“When we examined cases of hyperglycemia separately among patients newly treated with antipsychotic drugs, defined as only 1 prescription before the index date, first-time recipients in all 3 groups had a markedly higher likelihood of hospitalization than untreated patients, with aRR estimates ranging from 8 to 15 times higher than those of untreated patients (Table 2). This big effect was seen with both atypical and typical agents, although the number of first-time typical antipsychotic users who were not taking diabetes medication was too small to permit meaningful statistical inference. Among first-time antipsychotic users, nearly 70% of events occurred within 14 days of treatment initiation, consistent with an immediate metabolic effect. Ongoing (prevalent) use of any antipsychotic drug was associated with a small but significantly increased risk of hyperglycemia in all diabetes treatment groups (insulin-treated: aRR, 1.36; 95% CI, 1.03-1.79 [P = .02]; oral hypoglycemic agent-treated: aRR, 1.31; 95% CI, 1.08-1.60 [P = .007]; and untreated: aRR, 2.23; 95% CI, 1.48-3.37 [P < .001]). However, in contrast to first-time users, a significant association was found only for atypical antipsychotic drugs in prevalent users (Table 2). There were only 29 patients overall who switched from one category of antipsychotic agent to another before the index date (23 typical to atypical and 6 atypical to typical); therefore, the numbers were too small for analysis. Estimates for this group are thus not shown in (Table 2). » (…)

“The annual estimated number needed to harm was 21 (95% CI, 10-138) for insulin-treated patients, 42 (95% CI, 23-127) for oral agent–treated patients, and 37 (95% CI, 20-86) for untreated patients (Table 3).”(…)

“Our study indicates that the initiation of antipsychotic therapy represents a critical period during which seniors with diabetes are particularly vulnerable to metabolic decompensation. The new use of both atypical and typical antipsychotic drugs was associated with a significant increase in hospitalizations for hyperglycemia, which appeared independent of baseline diabetes treatment and was strikingly high during the initial period of antipsychotic therapy. These findings highlight the importance of enhanced glycemic monitoring when antipsychotic therapy is initiated in patients with diabetes.” (…)