La privatisation du système public de santé et de soins: la casse du NHS britannique nous montre quel désastre se prépare au Québec et en France

Voici une présentation très édifiante faite le 14 mai 2009 à Montréal par la Dre Jacky Davis, dans le cadre d’un colloque organisé par l’association Médecins québécois pour un régime public (lire leur excellent site) sous le titre « Soins de santé: service public ou marché? Pour qui travailleront les médecins?« 

La bataille pour le maintien de ce qui, au Québec, reste encore public – car il s’agit de la province la plus privatisée au Canada, et aussi de l’une des plus pauvres en revenu par habitant – est déterminante, et les divers syndicats et associations qui s’y sont engagés devraient être pris pour exemple par leurs homologues français.

Nous devrions tous tirer des enseignements en lisant les pseudo-arguments invoqués pour justifier la casse progressive du service public de santé en Grande-Bretagne. Parce que Sarkozy et Bachelot nous servent la même soupe ; ils ont déjà engagé le système français de santé sur cette même voie, et on le comprend en regardant les diverses dispositions de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires) concernant le pouvoir accru donné aux gestionnaires, la « rationalisation » de l’offre de soins, la disparition des frontières entre hôpital public et cliniques privées… Bref, toutes les mesures qui servent de prélude à la privatisation en douce des hôpitaux, puis de l’ensemble des soins.

La tarification à l’activité (T2A) des praticiens hospitaliers comme des médecins libéraux, largement dénoncée par les critiques, s’accompagne désormais d’une autre façon de faire passer les impératifs économiques (maîtrise comptable des soins) avant les intérêts de la santé des patients: le CAPI.

Ce « contrat d’amélioration des pratiques individuelles » est en fait une « prime » ou « incitation financière » d’une valeur de 5.000 à 7.000 euros par an que les médecins généralistes pourront gagner en plus s’ils atteignent certains objectifs imposés par l’assurance-maladie… Le conseil de Pharmacritique aux lecteurs est de changer de généraliste s’il/elle a souscrit un CAPI. Même (!) l’ordre des médecins (CNOM) a dénoncé le CAPI comme étant contraire à l’éthique et mettant les médecins en situation de conflits d’intérêts face à leurs patients. La plupart des syndicats ont eux aussi appelé au boycott de ces « incitations financières » qui poussent encore plus la médecine à devenir un commerce comme un autre (voir le texte édifiant d’Arnold S. Relman, traduit dans cet article).

La pétition contre la privatisation du service public britannique de santé peut – doit! – être signée sur cette page du site Keep our NHS public, qui contient beaucoup d’autres informations.

Il faudrait écrire une note à part sur l’énorme dégradation du système allemand de santé suite à des mesures de maîtrise comptable et de recherche de profit. Il a suffi de quelques années… Une énième réforme intervenue début janvier 2009 est tellement absurde et incohérente que personne n’arrive à avoir une vue d’ensemble du système. Pas même ceux qui l’ont conçue et qui n’y croyaient pas alors qu’ils étaient en train de la voter…

La France n’en est pas encore là, mais elle s’y dirige à grand pas, si rien n’est fait pour stopper cette dégringolade. Et le problème est que les pseudo-arguments avancés par Sarkozy – Bachelot paraissent cohérents et semblent justifiés lorsque le monarque et sa vassale brandissent « le mythe du trou de la Sécu » (Julien Duval, voir cette note et celle-ci) et invoquent non pas une démarche idéologique (leur néolibéralisme), mais une recherche de meilleure qualité à moindre coûts. Nous devons décortiquer ces pseudo-arguments, apprendre ce qui se cache derrière et demander des preuves, des analyses indépendantes qui montreraient que les pays ayant un système privatisé de part en part auraient un système de santé meilleur, de meilleure qualité, à moindres frais administratifs et avec un meilleur rapport coût/efficience. Or il suffit de regarder les Etats-Unis pour voir ce qu’il en est… Un désastre à la fois humain et économique. Et personne ne le nie, d’ailleurs.

Même si ce n’est pas le sujet central de ce blog, Pharmacritique en a abordé diverses dimensions dans les notes réunies sous les catégories « Privatisation de la santé », « Protection sociale en danger » et « L’hôpital public tué par les marchands ».

Un grand merci au médecin canadien qui m’a envoyé le texte de la Dre Jacky Davis, que voici dans une traduction faite par Gérard et Hélène Paré et légèrement adaptée par Pharmacritique.

« La « marchandisation » du NHS (National Health Service) »

Un peu d’histoire

• En 1991, Margaret Thatcher et le gouvernement conservateur ont créé un « marché interne »
• Ils ont séparé le financement des soins par le NHS (la commande) de la production de soins: c’est la scission entre l’acheteur et le fournisseur (purchaser provider split)

À la veille du scrutin de 1997, Tony Blair et ses collègues ont déclaré aux électeurs :

• Le marché interne est un « cancer qui ronge le NHS ».
• L’initiative de financement privé est une « forme de privatisation progressive » qui « hypothéquera le NHS pour les 30 ou 40 prochaines années ».
• « Vous avez 24 heures pour sauver le NHS. »

Sur la voie de la privatisation

• Les raisons qu’invoquent les politiciens :
• la réduction des listes d’attente;
• la diversification des choix offerts aux patients;
• la création d’une concurrence obligeant le NHS à fonctionner de manière plus économique et plus efficace.
• Ils n’ont jamais employé le mot « privatisation » sauf pour dire qu’il ne s’agissait pas de cela.

L’invasion sournoise du privé

• Au départ, le privé était présenté uniquement comme une aide, un appoint au service public ; à court terme, il était conçu comme une « capacité additionnelle »;
• Puis il était censé améliorer le NHS, dans un esprit « d’émulation »;
• Et maintenant, on en parle comme d’un concurrent qui offrirait les mêmes services que le NHS.
• « …aucune limite supérieure au rôle du secteur privé au sein du NHS » (Patricia Hewitt, [ministre de la santé], novembre 2006).

Politiques visant à faciliter la privatisation

• Financement selon les résultats/ paiements à la performance (axé sur le patient)
• Invocation du libre choix du patient entre divers prestataires
  
• Diversification des fournisseurs
• Dissémination des centres indépendants de traitement privés (ISTC = independent sector treatment centers)
• Chaînes d’établissements subventionnés (FT = foundation trust)
• Initiatives de financement privé (PPP = partenariats public-privé)

Centres de traitement privés (ISTC)

Censés offrir une plus grande capacité et à réduire le temps d’attente grâce à :

• une plus grande productivité;
• de très bons soins de santé;
• l’augmentation du nombre de professionnels de la santé œuvrant au Royaume-Uni;
• l’optimisation des ressources (meilleur rapport qualité-prix).

Les problèmes des ISTC : centres privés de traitement

• Ils sont imposés sans égard aux besoins locaux.
• Ils déstabilisent les services de proximité offerts par le service public de santé.
• Ils picorent, choisissant ce qui leur convient.
• Le NHS hérite des soins à faible densité, complexes et coûteux, aux personnes plus malades.
• Leur rémunération excède les taux du NHS.
• Ils ont un revenu garanti, peu importe leur niveau d’activité.
• Ils ne sont pas tenus d’enseigner ou de former.
• Le suivi est sommaire.
• Leur capacité de traiter les complications est limitée.
• Ils entretiennent le « secret des affaires ».

Ont-ils atteint leurs objectifs?

• Les centres privés/ISTC n’ont pas à fournir les mêmes statistiques que le NHS.
• Le gouvernement a omis de colliger et de publier les données relatives à la productivité, au rendement et à la qualité.
• Il a refusé de divulguer les données sur l’optimisation des ressources.
• Le Comité des Communes sur la Santé a indiqué qu’il s’agissait là d’une « zone de politiques sans données probantes ».

Sur des points concrets:

• Productivité : les données des centres privés/ISTC en la matière sont inexistantes ou de piètre qualité.
• Capacité supplémentaire : aucune donnée disponible, mais 23 000 lits ont disparu du secteur public et de nombreux effectifs sont passés au secteur privé depuis leur entrée en service.
• Augmentation du personnel clinique – au départ, les ISTC ne pouvaient pas embaucher de personnel ayant travaillé pour le NHS dans les derniers 6 mois. Cette politique a été abandonnée, permettant à la majorité des employés du secteur public de travailler dans les ISTC où 25 % du personnel est issu du réseau du NHS.

Qualité

Le National Centre for Health Outcomes Development (centre national pour une amélioration des résultats en santé) juge les données si variables et incomplètes que toute comparaison serait « futile ».

Inquiétudes des ordres professionnels  sur plusieurs points:

• emploi de médecins formés à l’étranger, qui connaissent mal les techniques chirurgicales du NHS;
• relâchement des critères de certification et de formation;
• manque de suivi des traitements;
• nombreux cas de litige en instance;
• incapacité de gérer les complications, ce qui entraîne des transferts aux établissements du NHS;
• déstabilisation des services de proximité.

Optimisation des ressources

• Le ministère de la Santé a toujours refusé de divulguer des renseignements financiers pour cause de « secret des affaires ».
• Le prix moyen des soins est de 11 % supérieur aux coûts du NHS.
• On ne t
  ient pas compte des frais engendrés par le travail du NHS en enseignement, formation, recherche et urgence.
• Les subventions servant à défrayer d’autres dépenses, comme le coût des soumissions, ne sont pas comprises (montants non divulgués).
• Les cas de négligence clinique risquent d’être refilés au secteur public.
• Toutes les procédures prévues au contrat sont payées, qu’elles soient effectuées ou pas.

Un nouveau rapport évalue à 927 millions de livres sterling [1,098 milliards d’euros] les montants que le NHS pourrait avoir versés en trop au premier contingent de centres de traitement privés en Angleterre. Cela signifie que les deux tiers de la valeur totale des contrats de la première phase, qui est de 1,54 milliard de livres sterling [1,80 milliards d’euros], ont été payés en trop aux centres privés/ISTC.

Voir l’article de Allysson M. Pollock et Graham Kirkwood paru le 30 avril 2009 dans le British Medical Journal sous le titre « Independent sector treatment centres: learning from a Scottish case study » (Centres de traitement du secteur indépendant : leçons à tirer d’une étude de cas écossaise).

Les conclusions les plus récentes

• « On ne devrait pas renouveler les contrats ni en signer de nouveaux tant que n’aura pas été publiée une étude indépendante, en bonne et due forme, évaluant les aiguillages, les traitements réellement prodigués et les montants payés pour le travail effectué, avec analyse de l’optimisation des ressources. Tous les détails et les coûts des contrats devraient être du domaine public pour permettre la réalisation d’une telle étude. »
• La British Medical Association rapporte que « le programme [de développement de centres de traitement dans le secteur indépendant] s’est développé bien au-delà des objectifs de départ, soit fournir davantage de capacité, et entraînera plutôt le transfert d’un grand nombre d’activités et d’effectifs vers le secteur privé. »

Le « libre choix du patient »

• L’objectif est d’aider les patients, en collaboration avec leur omnipraticien, à choisir entre les divers fournisseurs de soins non urgents qui se font concurrence sur le plan de la qualité (et non du prix).
• « Maternité et tarte aux pommes » : les valeurs familiales traditionnelles [instrumentalisées]. Cela justifierait la participation du secteur privé.
• Limites de l’offre de services : régions rurales, prévention de la maladie, soins d’urgence, prise en charge des malades chroniques.
• Le « choix » du fournisseur n’a pas d’importance pour la plupart des patients – 74/76 possibilités.
• Ce que les patients veulent réellement : de bons hôpitaux locaux et des médecins de première ligne compétents.
• Selon l’étude la plus récente (HSJ = Health Service Journal), « l’accroissement du libre choix du patient n’entraîne aucune amélioration des normes de qualité du NHS ».
• Les lois du marché réduisent la gamme de choix réels.

CONCLUSION : le « libre choix » sert à la promotion d’un marché.

Les initiatives de financement privé (PFI [private finance initiative] ou PPP [public-private partnership])

[Photo ajoutée par Pharmacritique: site NHS Improvement]

Des entreprises privées conçoivent, construisent, administrent et exploitent des nouveaux hôpitaux.

• « Elles mènent le bal » : les PFI (private finance initiative) ont construit 90 % des nouveaux hôpitaux depuis 1997.
• Il y a moins de lits dans les projets de PFI.
• Les frais d’exploitation sont élevés dans les hôpitaux en PFI déjà assujettis au financement selon les résultats.
• Les hôpitaux sont déjà déstabilisés par les « réformes ».
• L’inflexibilité entrave la planification à long terme.
  

Les problèmes des PFI

• Le refinancement engendre d’énormes profits.
• Il en coûtera aux contribuables 62 milliards de livres sterling [72,8 milliards d’euros] d’ici 2043 pour des hôpitaux d’une valeur de 11 milliards de livres (12,9 milliards d’euros).
• Le refinancement représente entre 12 % et 16 % des revenus annuels des hôpitaux.
• La facture annuelle pour la chaîne d’hôpitaux Barts and The London est de 100 millions de livres [117,5 millions d’euros] et atteindra 200 millions de livres [235 millions d’euros] en 2043. Les coûts de construction totaliseront 5,295 milliards £ [6,225 milliards €] pour des hôpitaux évalués à 1 milliard £ [1,17 milliards €].
• Les banques ne veulent plus prêter d’argent.
• Les nouveaux projets sont abandonnés ou rapetissés.
• On se sert maintenant de deniers publics pour les stimuler.

Le financement selon les résultats (paiement à la performance)

(PbR en original : payment by results = paiements à la performance)

• Le paiement à la performance est au cœur des réformes du service public de santé (NHS).
• Le paiement à la performance devait assurer 90 % de tous les revenus en 2008.
• Les fournisseurs de soins reçoivent un montant déterminé (tarif national) pour chaque patient qu’ils traitent.
• Les fournisseurs sont récompensés pour le volume de travail ajusté en fonction des différences de clientèle.
• La composition de la clientèle est déterminée par le Healthcare Resource Group (HRG).

Les objectifs avoués du paiement à la performance

• récompenser l’efficacité et les faibles coûts (ministère de la Santé);
• récompenser le bon rendement (l’argent suit les patients);
• encourager les fournisseurs de soins à trouver des moyens pour réduire les coûts et la durée des séjours afin d’accroître la capacité (min. Santé);
• inciter fortement les organisations de première ligne à diminuer le nombre d’aiguillages ou d’admissions (ministère de la Santé).

Pour que le régime de financement selon les résultats (PbR : paiement à la performance) atteigne ces objectifs, les patients doivent avoir le « choix » des endroits où aller, et ce choix n’est possible que s’il y a plusieurs établissements concurrents.

Quels sont les véritables objectifs du paiement à la performance?

Il s’agit d’une politique de la santé conçue pour des soins de santé « marchandisés ». En mesurant les patients comme autant d’unités commerciales ou financières, le système devient le point de départ de l’impartition à grande échelle des services de santé au secteur privé. Un système de tarification axé sur le marché s’avère nécessaire pour que la privatisation des services cliniques soit possible.

C’est en réalité un financement par activité (tarification à l’activité, T2A), et non pas fondé sur les résultats. Il est question de volumes d’activités et de vitesse d’exécution, sans tenir compte des résultats.

Les problèmes

• La fonction essentielle de mise en commun des risques qu’exerçait le NHS est perdue.
• Il y a plus de profit à traiter un jeune patient en forme qu’un vieillard affligé de comorbidités. Les hommes d’affaires se débarrassent des cas à risque. Il y a une incitation perverse à ne pas donner de soins aux patients « non rentables » et à ne pas fournir de services « non rentables ».
• Le paiement à la performance (PbR) ne peut pas fonctionner dans un système financièrement plafonné. Dans un tel système, des mécanismes de « régulation de la demande » deviennent inévitables :

–> recours à des centres de gestion et d’aiguillage.

• Il y a aussi un désir de réduire les coûts [en allant] en deçà des tarifs :

–> recours à des praticiens non qualifiés en médecine.

Problèmes dans les soins de première ligne [surtout la médecine générale]

• Incitations financières versées aux médecins généralistes et aux autres intervenants du premier recours pour qu’ils gardent les patients en première ligne, même si ce n’est pas indiqué. Les omnipraticiens se chargent des services spécialisés pour économiser les frais d’aiguillage des patients vers l’hôpital.
• « Soins communautaires » : on prévoit de traiter les cas comme la grossesse extra-utérine ou l’embolie pulmonaire dans la communauté en disant aux patients de revenir si leur problème s’aggrave.
• Incitations financières favorisant l’embauche de pratici
  ens non qualifiés en médecine pour réduire les coûts en dessous des tarifs.
• 80 % des chaînes de services de première ligne estiment que le paiement à la performance encourage la surenchère. On note déjà des différends financiers entre les soins de première ligne et les soins secondaires (spécialisés).

Problèmes dans les hôpitaux

• Les incitations financières (incentives dans le texte original) mènent à la surenchère – des hôpitaux effectuent des aiguillages internes superflus.
• Incitatifs pour que l’on admette plus de patients et qu’on les traite dans un environnement complexe [plus technicisé, avec plus d’interventions chirurgicales, etc.]. Dans l’ensemble, le nombre d’admissions aux urgences a augmenté de 3 %, mais dans les hôpitaux qui ont été les premiers à fonctionner sous le régime du paiement à la performance (PbR), les séjours de courte durée après l’admission aux urgences ont augmenté de 18 %.
• Des financements croisés des services spécialisés sont perdus à cause du détournement de tâches élémentaires rentables vers le secteur privé; résultat : des services spécialisés ferment ou sont menacés.
• Les hôpitaux se font la concurrence  au détriment de la qualité des soins: par exemple, un hôpital de Londres n’a pas voulu partager ses protocoles d’imagerie par scanner dans la thalassémie parce qu’ils rapportent de l’argent.
• Le paiement à la performance est un modèle d’usine appliqué aux soins de santé : il fait diminuer la durée moyenne des séjours à l’hôpital [mais récompense les séjours fréquents, Nd Pharmacritique]. Les gestionnaires du NHS agissent comme des huissiers au service de propriétaires impitoyables, pressés d’expulser une cohorte de patients pour faire place à la suivante.

• Les congés hâtifs entraînent :

– une pression accrue sur les services sociaux;
– une augmentation des réadmissions à l’urgence (de 5,9 % en 2004-05 à 7,1 % en 2005-06

• 85 % des frais hospitaliers sont fixes : coûts d’exploitation et charges fixes – le remboursement des PFI (initiatives de financement privé), l’enseignement et la formation, les services de soins intensifs et d’urgence, les labos, etc., ne figurent pas dans les tarifs.
• Les services « non rentables » sont réduits ou abandonnés. Le cas échéant, on peut instaurer un ticket modérateur ou une quote-part.

Problèmes à l’interface première ligne [médecine générale]/soins secondaires

• Disparition de la collaboration clinique : interdiction des aiguillages de spécialiste à spécialiste. Des spécialistes ne veulent pas donner leur avis par téléphone aux omnipraticiens (ou n’en ont pas le droit). Certains administrateurs ont émis des directives à l’intention des spécialistes des hôpitaux, leur interdisant de collaborer avec les services de première ligne.
• Étant donné que les établissements doivent être solvables et se faire la concurrence à titre d’entités indépendantes, il est difficile de planifier les services entre eux.
• La planification des services spécialisés est ardue, en particulier ceux qui sont nécessaires sans égard à la demande comme, par exemple, la traumatologie.

L’impact du paiement à la performance sur les patients

[Image tirée de l’Appel français Sauver l’hôpital public; ajoutée par Pharmacritique]

• Les patients sont de plus en plus traités comme des unités financières et commerciales.
• Concept de patients « non rentables », désignant ceux qui ne peuvent, de manière fiable et prévisible, « aller mieux » dans le cadre d’un processus élémentaire de soins, c’est-à-dire les plus vulnérables, comme les personnes âgées, celles qui ont des besoins multiples ou qui souffrent de déficiences physiques ou cognitives, etc. « Surdiagnostics » et « surtraitements » chez certains patients versus négligence et traitement insuffisant chez d’autres.
• Des services « non rentables » sont réduits ou interrompus – ainsi, on a retiré de la liste 50 patients en attente d’ablation de cathéter cardiaque parce que l’hôpital ne pouvait exécuter la procédure pour moins cher que le tarif en vigueur.
• Le paiement à la performance engendre des conflits entre les intérêts des patients et ceux des hôpitaux. Le remboursement en fonction des risques pousse à exagérer les besoins des patients et le traitement qu’ils reçoivent, ainsi qu’à choisir des patients à faible risque tout en évitant de recevoir ceux dont le traitement ne produit pas de pluvalue / profit.
• Le régime du paiement à la performance se traduit par des coûts opérationnels, gestionnaires accrus : à la f
  in de 2005, ils étaient de 100 000 £ (117 000 euros) par hôpital; ils atteignent maintenant 190 000 £ (223 298 €), et il est peu probable que cette augmentation soit temporaire (ministère de la Santé).
• Les coûts opérationnels du NHS ont augmenté de 6 % à 15 %.
• Plus de 50 % des médecins croient que le paiement à la performance va entraîner une détérioration des soins aux patients.

Pour une analyse détaillée du paiement à la performance, consulter le texte suivant : www.bma.org.uk/ap.nst/content/consultantcasestudies

Les chaînes d’hôpitaux subventionnés

• Ils constituent l’antichambre de la privatisation;
• menés par des impératifs commerciaux;
• leur réglementation est allégée;
• l’accent est mis sur les résultats financiers plutôt que cliniques.

La commercialisation des soins de première ligne [médecine générale]

• Les cliniques sont maintenant imparties par soumission.
• Les contrats sont attribués en fonction du prix.
• On réduit les coûts en employant des infirmières et des assistants en soins de santé.
• Les médecins à faible salaire n’ont ni la formation requise ni la certification nationale.
• L’indépendance professionnelle se perd.
• Les relations médecin-patient en souffrent.
• Les inégalités augmentent.

On prévoit de créer 150 nouveaux « centres de santé » exploités par le secteur privé…

« Ré(dés)organisation » continuelle et coûteuse

• nous sommes submergés par les annonces politiques;
• des « changements constants relevant de l’effet d’annonce politiques »;
• tels une « une offre de services de niveau mondial »;
• la création du « Comité de coopération et de concurrence »;
• l’impartition des soins de première ligne;
• le nouveau « Plan stratégique » concernant le service public de santé (NHS).

Des preuves d’amélioration? Il n’y en a pas!

• La Confederation of British Industries : « nous n’avons pas de temps à consacrer à cette correspondance » [i.e. à la demande de preuves].
• Le professeur Paul Corrigan : « Il est trop tôt pour se prononcer. »
• L’Écosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord ont abandonné l’approche marché.

Documents à consulter sur ce site web: http://www.keepournhspublic.com/index.php

[Illustration ajoutée par Pharmacritique: Indymedia]

Vous trouvez que ça fonctionne mal? C’est encore pire…

• Le secteur privé veut s’approprier les services rentables, tout en gardant la possibilité de recourir au NHS pour s’occuper des cas difficiles.
• Acheter des soins au secteur privé se traduit par un rapport qualité-prix médiocre et pose des problèmes de responsabilité et de qualité.
• Diviser la prestation des soins de santé entraîne une fragmentation et une mauvaise planification.
• Ce sont les pauvres, les malades et les personnes souffrant de maladies chroniques qui en souffrent le plus.
• Le gouvernement a camouflé son intention sous des belles paroles et des piles de déclarations et initiatives politiques.

Une boîte de Pandore

Le principe fondamental de la démocratie sociale veut que le marché soit au service de la population et non le contraire. Courage, mes amis! Il n’est pas trop tard pour construire un monde meilleur. »

*

Elena Pasca