Cancer du sein: taux élevé de régression spontanée. Critique du surdépistage: surdiagnostic, faux positifs, cancers radio-induits…

22% des cancers du sein régresseraient tout seuls – c’est l’estimation à laquelle arrive une étude publiée le 24 novembre dans la revue Archives of Internal Medicine : « The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography » (L’histoire naturelle des cancers invasifs du sein détectés lors des mammographies de dépistage).

 

Les auteurs, Per-Henrik Zahl, Gilbert Welch et al, Américains et Norvégiens travaillant sur des données norvégiennes, concluent que « certains cancers du sein [qu’ils estiment à 22%, chiffre qui inclut certains cancers invasifs] détectés par des mammographies répétées régresseraient au point de ne plus être détectables si on faisait une seule mammographie au bout de 6 ans. Il est possible que l’évolution naturelle de certains cancers invasifs soit de régresser spontanément », sans aucun traitement qui, en l’occurrence, ferait plus de mal que de bien. La question centrale est celle du surdiagnostic des cancers du sein résultant du surdépistage.

 

Un article paru hier dans le New York Times – « Study Suggests Some Cancers May Go Away » (Une étude suggère que certains cancers pourraient disparaître tout seuls) – rend compte de l’étude et des réactions mitigées provoquées par ses résultats.

Une bonne partie des bien pensants, acteurs de l’industrie du cancer telle qu’on la connaît aujourd’hui, ont accusé les auteurs de simplifications réductrices et dangereuses. Ces critiques passent complètement à côté de l’intérêt et de la signification scientifiques de ces résultats, qui permettent d’améliorer l’issue globale et la prise en charge en matière de cancer du sein. Il ne s’agit pas de nier la valeur du dépistage par mammographie, mais simplement d’arriver à un usage raisonnable des réquisits technologiques utilisés actuellement dans le dépistage, le diagnostic et les traitements.

 

Je m’éloigne des détails de l’étude, du constat de ce grand nombre de régressions spontanées et des commentaires dans le New York Times – que tout le monde peut lire, puisque les deux textes sont en libre accès – pour aborder quelques questions connexes qu’on doit se poser à la lumière de tels résultats. Ce faisant, je reste dans le domaine habituel d’expertise de l’investigateur principal de l’étude, Per-Henrik Zahl, qui, comme l’indique cette page qui liste ses publications, a souvent remis en question l’approche actuelle du dépistage du cancer du sein, insistant sur les surdiagnostics induits par des mammographies trop fréquentes (« surdétection ») et sur leurs conséquences néfastes. Il en va de même pour H. Gilbert Welch, mais aussi pour d’autres auteurs de référence: Peter Gotzsche, William Black, Barbara Ehrenreich, Nortin Hadler, Robert Kaplan, Ray Moynihan, Alan Cassels…

 

 

Un dépistage raisonnable, un usage bien pensé et individualisé des mammographies, biopsies et autres procédures invasives

 

Il faut donner des informations scientifiques correctes aux femmes, afin qu’elles puissent décider en connaissance de cause, au lieu de les désinformer et les entraîner dans un dépistage organisé.

Il faut raison garder et ne pas s’emballer : faire des mammographies lorsqu’elles sont justifiées par des symptômes, des facteurs de risque, bref, surtout dans des situations individuelles. 

La désinformation ambiante présente faussement le dépistage organisé comme une prévention du cancer du sein, associe dépistage avec baisse de la mortalité et traitements moins invasifs (surtout : moins de mastectomies, c’est-à-dire ablation d’un sein entier), alors que les études scientifiques n’ont rien montré de tel. Il n’y a pas de preuve qu’une tumeur cancéreuse mammaire qui serait détectée plus tôt grâce à des mammographies tous les deux ans serait synonyme de plus de chances. 

À cause de tels préjugés véhiculés par la campagne de communication omniprésente – véritable pink-washing bon pour la santé financière de ceux qui ont des intérêts -, ainsi qu’à cause d’une médecine défensive, une spirale interventionniste s’engage à partir du moment où les femmes sont convaincues du bien-fondé d’une approche purement scientiste et technicienne. Spirale dont le point de non retour est atteint avec le surdiagnostic qui érigé le moindre nodule indéfinissable à l’imagerie (mammographie, échographie, IRM, biopsie…) en un cancer du sein à soigner par tous les moyens techniques existant sur le marché.

Les mammographies doivent être faites à une distance raisonnable, justement pour ne pas enclencher un processus délétère pour la santé des patientes : biopsies, diagnostics histologiques souvent incertains, procédures chirurgicales invasives et très souvent mutilantes, radiothérapies et tout l’arsenal de chimiothérapie.

S’agissant de la spirale interventionniste, n’oublions pas les effets des rayonnements ionisants sur la santé, ceux émis lors des mammographies trop fréquentes et rapprochées, et le risque que ces rayonnements comportent de provoquer précisément… des cancers appelés cancers radio-induits. 

La « médecine défensive » y est pour beaucoup dans l’attitude interventionniste des médecins, qui pourraient se contenter d’un suivi rapproché dans des cas de tumeur incertaine de découverte fortuite. Lors d’une biopsie, par exemple, l’anatomopathologiste craint d’être en faute et tenu pour responsable si jamais il rate un cancer (résultat « faux négatif »). Pour se couvrir, il aura tendance à en voir partout, dès que quelque chose n’aura pas exactement l’apparence décrite dans les manuels de médecine. Et comme la normalité n’existe pas – au niveau cellulaire non plus… -, la moindre déviance risque d’être interprétée comme un cancer et de donner un « faux positif » – avec toutes les conséquences dramatiques que cela implique. Un diagnostic histologique, basé sur l’étude microscopique des tissus prélevés lors de la biopsie, ne veut pas dire qu’il y aura un cancer ou que la tumeur cancéreuse évoluera et ne disparaîtra pas d’elle-même, ce qui est le cas dans plus de 22% environ.

 

Watchful waiting

Face à quelque chose d’atypique, ne faut-il pas d’abord appliquer, comme dans le cancer de la prostate, l’attitude consistant à simplement observer ce qui se passe ? C’est le watchful waiting, évoqué par un spécialiste dans le New York Times, qui regrette que cette mesure de bon sens ne soit pas appliquée dans le cancer du sein. Watchful waiting, autrement dit, un suivi rapproché, une attente sans intervention, en observant attentivement si cette « anomalie » régresse ou évolue, et si oui, de quelle façon. Parce que même à supposer qu’il s’agisse d’un cancer, s’il n’évolue pas et qu’on le titille, on risque de provoquer des dégâts. Il y a des cas heureux où le bon sens ne contredit pas la technique. 

Puisqu’on parle tellement en termes militaires – « lutte » ou « guerre » contre le cancer, etc. –, l’observation n’est-elle pas un préalable indispensable ? La meilleure stratégie de guerre ne s’élabore-t-elle pas après avoir soigneusement étudié l’adversaire, ses moindres particularités et réactions, capacités de riposte, de ravitaillement, de contre-attaque ?

 

Des risques pour les profits des « industries de santé » et de tous ceux qui vivent de l’industrie du cancer

On assiste de nos jours à une quasi-généralisation des mammographies, biopsies, etc., avec une explosion de diagnostics basés sur l’histologie. Mais peut-on dire que le taux de guérison a explosé lui aussi ? Non. La mortalité par cancer du sein est restée peu ou prou la même. Ce qui en dit long sur les souffrances inutiles des femmes que l’histologie a entraînées dans le cercle infernal des opérations, radiothérapies, chimiothérapies, hormonothérapie.

Il faut alerter sur ces risques comme sur les risques qu’un surtraitement aigu issu d’un surdiagnostic soit continué par un surtraitement de longue durée présenté comme moyen efficace de prévention de la récidive du cancer du sein hormonodépendant. Une telle médicamentation se fait pendant au moins quelques années par des analogues agonistes de la GnRH chez les femmes avant la ménopause : Enantone / Lupron , Decapeptyl, Zoladex…

Leurs redoutables effets indésirables sont abordés dans plusieurs textes sur diverses maladies pour lesquelles ils ont obtenu une AMM, par extension (attribuée trop facilement) de l’autorisation de mise sur le marché depuis l’indication initiale qu’est le cancer de la prostate hormonodépendant vers le cancer du sein, l’endométriose, la puberté précoce centrale, les fibromes, la procréation médicalement assistée. Des informations ont été apportées en France par l’association AVEAG de victimes de cette classe de médicaments, par exemple sur le blog, quant à des effets indésirables très divers, pouvant être sévères, voire même irréversibles, tels que l’apoplexie hypophysaire, des troubles neurologiques, endocriniens, immunitaires, des douleurs musculaires et articulaires, etc.

Les inhibiteurs de l’aromatase (Arimidex, Fémara, Aromasine), prescrits aux femmes postménopausées, ont eux aussi leur cortège d’effets indésirables.

Bien entendu, ce n’est pas l’industrie pharmaceutique qui se plaindra du cours actuel de l’industrie du cancer (cf. cette note et toute la catégorie corrélative), sachant que ces médicaments, par ailleurs très chers, sont prescrits pendant des années. Et puis il y a les antimitotiques (empêchant la multiplication cellulaire) qui forment les chimiothérapies habituelles (Estracyt, Rubidazone, Déticène, Cisplatine, etc.).

Sans oublier les biomédicaments extrêmement chers et d’une efficacité contestée par les revues médicales indépendantes, tels que les anticorps monoclonaux (Humira, Avastin…). Ces derniers peuvent provoquer de nombreux effets indésirables en tous genre, dont les plus redoutables sont probablement ceux immunitaires induits par le mode d’action de ces biomédicaments. Pensons à la LEMP ou leucoencéphalopathie multifocale progressive induite par l’activation du virus JC (John Cunningham) qui n’est pas pathogène tant qu’il n’y a pas de suppression immunitaire.

L’industrie produisant les divers dispositifs et appareils en tirera profit, elle aussi, tout comme les services annexes et ceux qui vivent de cette « économie du cancer » (Barbier / Farrachi, dans cette note).

 

Les dégâts psycho-sociaux ou l’humanité oubliée par la médecine technicisée

L’annonce d’un diagnostic de cancer – basé la plupart du temps uniquement sur l’histologie – est un traumatisme qui change pour toujours la vie des personnes touchées et de leur entourage. Personne ne sort indemne d’une telle épreuve. Et parce que la médecine a affaire à des êtres humains avec des sentiments, une vie sociale et affective, un tissu relationnel et des obligations administratives (travail, assurances, etc.), qui seront tous bouleversés par un tel diagnostic, il faut que cette médecine technicisée à outrance revienne à la raison, à un usage raisonnable des instruments technologiques. Raisonnable, c’est-à-dire prenant en compte l’histoire de la femme en question, ses éventuels facteurs de risque, etc., et non automatique, selon un rythme décidé arbitrairement par une administration coupée de la réalité qui fait comme si toutes les femmes étaient également à risque et les traite comme des moutons qui vont sagement se faire vérifier régulièrement (et à la chaîne) telle ou telle caractéristique. Cela rappelle la vérification rituelle des dents sur les marchés de chevaux…

 

Rayonnements ionisants (mammographies, etc.) comme causes de certains cancers du sein « radio-induits »

Citons l’ouvrage de la Dre Geneviève Barbier et d’Armand Farrachi, présenté dans cette note :

« L’histoire des cancers radio-induits a commencé cinq ans après la découverte des rayons X. Les radiologues l’ont appris à leur dépens : ils ont été les premiers touchés, mais non les seuls. (…) Les radiologues sont maintenant efficacement protégés, mais il n’en va pas de même pour les malades, qui ont tendance, comme parfois leurs médecins, à banaliser les examens radiologiques qui ne sont pourtant pas sans danger (…).

Une femme préménopausée à qui on prescrit une mammographie annuelle aura, après dix ans, un risque de cancer du sein augmenté de 20%, rapporte le Pr Samuel Epstein. D’autres [experts], sans en chiffrer les conséquences, reconnaissent que la répétition trop fréquente des mammographies peut « se retourner contre leur objectif premier » [A. Spira, O. Boutou, Rayonnements ionisants et santé (…). La Documentation française, 1999, p. 129]. »

Même les déchets radioactifs – auxquels des populations sont exposées souvent sans le savoir – sont dangereux, comme le souligne le travail du Pr Jean-François Viel, cité par Barbier et Farrrachi.

« La fréquentation des plages locales [de la Hague, site nucléaire où l’on recycle des déchets radioactifs] par la mère ou l’enfant et la consommation de coquillages par les enfants sont associées à un risque accru de leucémies. (…) [Mais] la même société scandalisée par les sacrifices humains que les précolombiens consacraient à leurs divinités acceptent quelques cancers au nom de la modernité ou du confort ».

Une anomalie n’est pas une pathognomonie

Et nous acceptons les sacrifices, les ratés de la gestion technocratique de nos vies, soumises à des procédures et des dépistages décidées par des bureaucrates et appliqués indifféremment à tout le monde par une médecine réduite à un rôle d’outil d’exécution et qui oublie qu’elle est là pour soigner si il le faut, quand il le faut, en fonction de l’histoire personnelle d’une patiente qui est un sujet à part entière et non pas un objet des soins décidés par ceux qui lui veulent du bien.

Il faut soigner en fonction de l’histoire personnelle de la patiente et en fonction de l’histoire naturelle d’une éventuelle anomalie qui peut ou peut ne pas devenir une maladie. Chaque organisme est fait d’innombrables anomalies, sans qu’elles soient pathognomoniques pour autant, c’est-à-dire caractéristiques d’une maladie et permettant de la diagnostiquer avec certitude.

 

Les cancers du sein radio-induits par les mammographies ne sont pas une découverte récente

Le British Medical Journal publiait en janvier… 1977 un court article attirant l’attention sur le « Radiation-induced breast cancer » (Cancer du sein induit par les rayonnements ou « cancer du sein radio-induit »).

En gros: la mortalité peut augmenter à cause des cancers radio-induits, conséquences de mammographies trop fréquentes, surtout si les femmes qui s’y soumettent ont une espérance de vie de plus de 20 ans. (Le chiffre est important, parce qu’un cancer radio-induit met du temps à se développer). D’autre part, ces chercheurs doutent aussi de l’efficacité globale de la détection par mammographie par rapport à une détection clinique. Alors que la communication d’influence pousse à l’inclusion des femmes de plus en plus jeunes dans le dépistage organisé, il est important d’avoir des informations précises sur les données scientifiques actuelles. Extraits traduits par moi:

« Plus récemment, (…) Simon et Silverstone 6 ont exprimé leur inquiétude quant au fait que le taux de mortalité par cancer du sein pourrait augmenter aux États-Unis en raison des cancers radio-induits, conséquences de mammographies pratiquées chez des femmes dont l’espérance de vie est supérieure à 20 ans. (…) [N]ous devons supposer qu’il n’y a pas de seuil de radiation pour la cancérogenèse : l’apparition d’un cancer est simplement une question de probabilité qui augmente avec la dose de rayonnements. Ce point de vue semble être de plus en plus accepté comme une hypothèse valable. (…)

L’essai mené par le régime d’assurance maladie de New York 10 a montré que la mammographie ne conférait aucun avantage aux femmes en bonne santé et âgées de moins de 50 ans. Chez ces femmes, seuls 19% des cancers n’auraient pas été détectés sans mammographie, et 61% n’auraient pas été détectés sans examen clinique. Chez les femmes de plus de 50 ans, l’examen clinique et les mammographies ont eu un apport comparable dans la détection du cancer du sein. Se basant sur les résultats de ce rapport et sur la période de latence avant l’apparition du cancer du sein (estimée à environ 20 ans), Simon et Silverstone 6 ont proposé d’exclure les femmes bien portantes de moins de 50 ans du dépistage organisé par mammographie. C’est ce qui se fait déjà dans certains centres 8, qui réservent la mammographie aux femmes de plus de 50 ans, à moins qu’il n’y ait des indications cliniques pour la procédure. De même, Stark et Way 1″ ont limité la mammographie aux « femmes à haut risque âgées de plus de 35 ans ».

 

Sous l’angle juridique, les radiations injustifiées sont des atteintes à l’intégrité physique

La Cour fédérale allemande de justice estime par ailleurs qu’une radiation injustifiée est un acte passible de poursuites en justice. Le tout est expliqué en détail sur le site du professeur de droit et militant pour les droits des patients Werner Schell ; citons l’une des raisons qui fondent cette approche juridique, présentée sur cette page :

« Il est scientifiquement acquis que des structures vitales de l’organisme humain sont lésées lors des rayonnements ionisants. Une dose faible pourrait suffire à induire des dégâts de longue durée pouvant se traduire dans des modifications du bagage génétique et l’apparition de tumeurs. Il n’existe pas de seuil précis d’exposition dans ce domaine et même les doses les plus faibles peuvent avoir de telles conséquences. Certes, les dégâts durables ne peuvent pas être prédits dans chaque cas particulier, mais l’absence de symptômes manifestes n’exclut pas l’existence de tels dommages prévisibles par les moyens statistiques. Même si ne peut pas démontrer chez une personne donnée l’existence de mutations microscopiques dues à des radiations, cela n’est pas un argument contre une poursuite pénale. »

Le même Werner Schell cite un document d’information de l’Office allemand de protection contre les radiations, qui attirait dès 1995 l’attention sur les dangers des diagnostics par radiograpghies et enjoignait aux médecins de bien évaluer le rapport bénéfice – risque au cas par cas.

 

10.000 à 20.000 décès dus aux radiographies en Allemagne

Quant au Pr Edmund Lengfelder, spécialiste en biologie des radiations, il dénonçait dès 1997 le recours irresponsable aux radiographies, estimant que la moitié d’entre elles sont inutiles et évitables. Lengfelder mettait – et met toujours – en garde tout particulièrement contre les mammographies inutiles ; il estimait que sur les 260.000 décès par cancer enregistré en Allemagne, entre 10.000 et 20.000 sont à mettre sur le compte des rayonnements. « On pourrait réduire ce chiffre de 10% si les médecins ne prescrivait des radiographies que lorsqu’elles sont nécessaires », affirme Lengfelder, qui ne manque pas de souligner que la vétusté de bon nombre d’appareils fait que la dose de radiation dépasse souvent les limites acceptables.

 

Une observation finale optimiste

On ne peut pas faire ici l’inventaire exhaustif de toutes les mises en garde. Il s’agit simplement de les prendre en compte, d’assimiler les résultats de cette étude et d’adapter nos catégories de pensée, condition sine qua non d’une évolution de la science, en fonction des enjeux éthiques majeurs impliqués dans cette question. Watchful waiting, usage raisonnable des technologies, respect pour les capacités de mère-nature, trop souvent occultées par les artefacts technologiques et l’orgueil des hommes, et plasticité de nos propres réactions.

Le message d’ensemble n’est-il pas bien plus optimiste que celui de la « guerre » technologique contre le cancer, qui s’est conclue par un échec ? Il est formulé par le Dr Barnett Kramer, directeur de l’Office de prévention affilié aux National Institutes of Health : « Les personnes qui savent que bon nombre de cancers peuvent se comporter de façon très différente connaissent la possibilité d’une régression spontanée. Mais ce qu’il y a de stupéfiant dans ces résultats, c’est la probabilité qu’une telle régression arrive aussi souvent ».

 

Elena Pasca

 

PS: D’autres articles à ce sujet sont rassemblés dans les catégories suivantes (accessibles à partir de la liste alphabétique dans la colonne latérale):

• « Cancer, prévention, industrie du cancer »
• « Prévention, abus de prévention, dépistage »
• « Surmédicalisation »
• « disease mongering, façonnage de maladies »
• « surmédicalisation des femmes »