Alfredo Pisacane: « Repenser la formation médicale continue », sans industrie pharmaceutique ni conflits d’intérêts

Cette note contient la traduction d’un article de Ray Moynihan paru dans un dossier du British Medical Journal sur la formation médicale continue dominée par les firmes pharmaceutiques. Un autre article du dossier, paru le même jour sur le site et repris dans le numéro du 28 août, dont on voit ici la une, s’intitule Rethinking continuing medical education (« Repenser la formation médicale continue » ; BMJ 2008;337:a973). Son auteur est Alfredo Pisacane, directeur de l’unité de formation médicale continue de la faculté de médecine de l’université Federico II de Naples.

 

Pour contourner l’obstacle de l’accès restreint au texte complet, Pharmacritique vous propose une traduction.

A noter que l’idée du fonds centralisé ou blind trust [organisme de gestion sans droit de regard] a été évoquée en Suisse, par exemple. Nous en avons rendu compte dans la note: La revue suisse Pharma-Kritik accrédite l’idée d’un possible financement « indirect » par l’industrie pharmaceutique.

 

Nous avons aussi parlé de la façon dont la Société suisse de médecine générale (SSMG) considérait la mise en pratique de cette possibilité : Les généralistes suisses en pleine acrobatie entre les conflits d’intérêts dans la formation médicale continue (FMC).

 

 

Voici la traduction du texte d’Alfredo Pisacane:

 

Repenser la formation médicale continue

 

« Le financement de la formation médicale continue par les firmes pharmaceutiques affecte l’indépendance des médecins. Alfredo Pisacane nous montre que cela peut et doit changer »

« La formation médicale continue est désormais tellement tributaire du financement des firmes produisant des médicaments et des dispositifs médicaux que l’éthique et la réputation de la profession médicale risquent d’être compromises. Dans les pays industrialisés, les firmes pharmaceutiques sponsorisent plus de la moitié de la formation médicale continue (FMC), et il a été démontré que cette implication financière peut fausser la sélection des thèmes, embellir les éléments positifs tout en minimisant les effets néfastes de certains traitements, mais aussi influencer les habitudes de prescription des médecins [1 2 3 4].

 

Plusieurs propositions ont été faites pour réduire le risque de conflits d’intérêts dans la formation médicale continue [appelé aussi « éducation médicale continue » au Canada ou en Suisse]. Ainsi, les sponsors ne devraient avoir aucune possibilité d’influencer le choix des orateurs et des contenus scientifiques abordés ; de plus, les prestataires de FMC et les orateurs intervenant lors des manifestations de formation continue devraient fournir une déclaration complète des intérêts et des liens financiers. Toutefois, une telle déclaration ne protège pas contre les risques d’une influence invisible des firmes pharmaceutiques sur les prestataires, les orateurs et les participants [5].

 

La formation médicale continue est obligatoire en Italie, et le ministère de la Santé a recommandé aux autorités sanitaires locales de prévoir 1% de leur budget total pour couvrir les activités éducatives. Néanmoins, la plupart des autorités dépensent beaucoup moins que les sommes prévues, et jusqu’à 60% de l’argent provient des firmes pharmaceutiques.

 

Le financement industriel et commercial peut paraître incontournable, dans la mesure où il représente une partie substantielle des ressources disponibles pour les activités de formation. Il faut nuancer cette perception. Au cours des cinq dernières années, j’ai organisé des programmes de formation continue dans un hôpital universitaire italien, sans aucun soutien financier des firmes pharmaceutiques. Je présente ici sept propositions qui permettent de limiter le financement industriel de la formation médicale continue.

 

Se former en petits groupes

L’une des raisons des coûts élevés de la formation médicale continue est qu’elle se fait en majeure partie dans des conférences, des réunions et des groupes de travail. Ceux-ci sont coûteux, et ces formes d’organisation n’ont pas prouvé leur effet bénéfique sur le comportement des médecins ou les résultats des soins. Ma première proposition est de ne plus se baser sur des conférences. A leur place, on peut organiser des programmes de FMC fondés sur une évaluation précise des besoins, liés à la pratique et organisés en petits groupes. Les activités telles que l’audit clinique, la visite académique, l’interaction, les commentaires et les rappels auront plus d’effet sur le comportement des médecins et donc sur les soins que les conférences traditionnelles [6 7 8]. De telles manifestations pourraient avoir lieu dans les établissements de santé, ce qui aurait pour conséquence de limiter les dépenses couvrant les voyages, les repas et les loisirs [9].

 

Au cours des cinq dernières années, plus de 250 activités de formation ont été organisées dans mon hôpital, dont seulement huit étaient des groupes de travail comprenant plus de 100 participants. Les autres étaient surtout structurées en équipes, et les réunions interdisciplinaires et par petits groupes permettaient de réfléchir à l’amélioration de la pratique clinique et de la qualité des soins. Le coût de ces activités était faible, et aucun soutien financier industriel n’a été nécessaire pour compléter les ressources fournies par l’hôpital pour couvrir la formation médicale continue.

 

Les médecins sont plus réticents que d’autres professionnels à accepter de remplacer les cours traditionnels par des petits groupes de travail. Les chiffres de la formation médicale continue indiquent que plus de 90% des infirmières et autres professionnels de santé ont participé aux activités organisées par l’hôpital. Mais celles-ci ont attiré moins de 20% des médecins, dont la plupart ont assisté à des conférences traditionnelles, organisées en dehors de l’hôpital, s’adressant exclusivement aux médecins et financées en général par l’industrie pharmaceutique. Et pourtant, le ministère de la Santé a récemment recommandé qu’au moins la moitié de la formation médicale continue devrait se faire en rapport avec la pratique, se fonder sur le travail d’équipe et être organisée en utilisant des techniques d’enseignement appropriées à l’apprentissage des adultes [10].

 

Des enquêtes menées dans plusieurs pays ont vérifié la faisabilité d’une démarche de FMC par petits groupes. Des améliorations dans la pratique clinique et la qualité des soins ont été rapportées suite à des formations mettant l’accent sur l’audit clinique, l’interaction, les visites académiques et les rappels [11 12 13 14]. Aucune donnée n’est disponible sur l’effet des conférences et des exposés sur le comportement des médecins et sur leur impact en matière de soins.

 

Définir de commun accord les objectifs de la formation

Les autorités sanitaires locales ou nationales, en accord avec les organisations professionnelles et les sociétés savantes, devraient élaborer une liste des principaux objectifs éducatifs de la formation médicale continue. Ces objectifs, définis en fonction d’une évaluation correcte des besoins, devraient viser en priorité l’amélioration des pratiques et de la qualité des soins. Les objectifs de la FMC devraient également être adaptés à chaque catégorie de professionnels de santé. Seuls les programmes de formation dont les objectifs s’inscrivent dans le cadre fixé par la liste élaborée de commun accord devraient obtenir des crédits de développement.

 

Le ministère italien de la Santé a élaboré une série d’objectifs de la formation médicale continue [10]. Malheureusement, ces objectifs sont trop vagues et ne précisent pas ce que les professionnels de la santé devraient apprendre ou être en mesure de faire à la fin d’un programme de formation. En conséquence, on ne dispose pas d’indicateurs clairs permettant d’évaluer les activités de FMC. Chaque programme éducatif que j’ai organisé avait des objectifs spécifiques. C’est ce qui a permis d’évaluer, dans la plupart des cas, l’effet concret de ces formations sur les compétences et parfois sur la pratique clinique des participants [15].

 

Évaluer les prestataires et les organisateurs

Les prestataires et les organisateurs de FMC (facultés de médecine, hôpitaux, organisations professionnelles, sociétés savantes, éditeurs et sociétés de formation) devraient être soumis à une évaluation minutieuse. Ils ne devraient être habilités à distribuer des crédits que si les activités de formation qu’ils organisent ciblent les objectifs essentiels convenus, et si la formation se fait en petits groupes interdisciplinaires et utilisant des méthodes appropriées d’enseignement aux adultes [16]. Une autre condition devrait être leur capacité à évaluer systématiquement l’impact des formations sur les pratiques des participants et sur la qualité des soins.

 

Mon expérience montre que ces critères peuvent être satisfaits. À l’heure actuelle, environ 10 médecins (sur plus de 700 dans mon hôpital) et 40 infirmières et autres professionnels de santé (sur 1600) ont l’expérience nécessaire à l’organisation de programmes éducatifs basés sur le travail d’équipe et en petits groupes. Lorsqu’ils enseignent, ils sont capables de définir des objectifs et des indicateurs permettant l’évaluation de la formation et de son impact [15].

 

Les établissements de santé doivent dégager les fonds nécessaires

Chaque établissement de santé devrait consacrer un certain pourcentage de son budget à la formation médicale continue. Ce budget ne couvrira que les objectifs éducatifs essentiels fixés de commun accord avec les autorités sanitaires ; il sera principalement utilisé pour la formation telle que nous l’avons circonscrite ci-dessus, dans des activités en petits groupes.

 

Faire appel aux nouvelles technologies

Les autorités sanitaires nationales devraient créer une instance centrale chargée de tout ce qui concerne l’apprentissage en ligne et qui sélectionnerait les types d’activités éducatives susceptibles de tirer profit de l’utilisation de cette méthode. Les programmes d’apprentissage en ligne qui intègrent les objectifs éducatifs essentiels peuvent recevoir des crédits et être en libre accès pour tous les professionnels de santé. En Italie, le ministère de la Santé et l’agence nationale du médicament ont mis en ligne un programme gratuit [17] de formation basée sur les Preuves Cliniques et ont fourni des cours de formation continue pour plus de 26 000 médecins et 56 000 infirmières (chiffres allant jusqu’à la fin de 2007). Au Royaume-Uni, des modèles intéressants d’apprentissage en ligne [e-learning] tels doctors.net.uk et BMJ Learning ont prouvé qu’il est possible d’utiliser Internet pour développer des concepts de FMC de qualité [18]. De plus, les vidéoconférences s’avèrent être des moyens utiles de communication avec les collègues.

 

Créer un fonds centralisé

Au lieu de financer des programmes spécifiques de FMC ou des médecins pris individuellement, les firmes pharmaceutiques pourraient déposer leurs contributions dans un fonds centralisé ou un blind trust [organisme de gestion sans droit de regard] géré par une institution ou un groupe de institutions [19]. Un comité scientifique choisirait les activités de formation qui seraient subventionnées ; ces activités s’adresseraient à tous les professionnels de santé, et non seulement aux médecins. Les organisateurs, les orateurs, les prestataires de programmes et les professionnels de santé n’auraient aucun contact avec des firmes privées. Et l’on pourrait faire en sorte que les programmes et réunions de formation se concentrent sur les objectifs éducatifs fixés de commun accord et qu’ils utilisent des techniques d’apprentissage qui ont fait leurs preuves. Les firmes pharmaceutiques ne pourraient certes plus sélectionner quelles activités de FMC elles financent, mais certaines pourraient quand même accepter d’alimenter un blind trust, pour des raisons d’image. En adoptant cette façon de faire, les firmes pharmaceutiques pourraient faire valoir qu’elles sont des acteurs – et non les cibles – des initiatives réglementaires de plus en plus strictes visant le respect des dispositions éthiques régissant leurs relations avec les médecins [20].

 

Une contribution financière des médecins

 

Ma dernière proposition concerne une contribution modique des médecins pour couvrir leur formation continue ; ces frais devraient être déductibles d’impôt, comme dans le cas d’autres professions. La campagne No free lunch [21] ainsi qu’un vaste débat dans la littérature spécialisée [4 19] ont montré que de nombreux médecins sont prêts à payer pour leur formation médicale continue. J’ai récemment organisé pour 200 pédiatres italiens de famille un cours de 12 heures pour un coût de 50 € (40 £ ; 79 $) ; tout le monde a accepté de payer, et aucun financement commercial n’a été nécessaire.

En conclusion, si l’on développe une approche de la formation médicale continue fondée sur les preuves, cela nous permet non seulement de trouver des solutions moins chères, mais aussi de nous passer d’un soutien financier de l’industrie pharmaceutique rendu superflu. C’est la première bonne raison de changer l’état actuel des choses. Mais il y a une autre raison, probablement encore plus importante. Nos patients croient en notre compétence et en notre honnêteté. Que se passerait-il s’ils en venaient à soupçonner que notre formation continue n’est pas seulement destinée à améliorer nos compétences cliniques et donc leur santé, mais également à promouvoir les intérêts commerciaux des firmes ? L’affaire du rofécoxib [Vioxx] a donné un exemple de ce qui peut motiver le sponsoring par une firme pharmaceutique : financer « d’innombrables colloques dans le but de démentir les inquiétudes suscitées par les effets indésirables d’un médicament » [22].

 

Les usagers doivent être convaincus que nous ne laisserons pas le marketing et les règles du marché saper l’engagement des médecins pour les intérêts primordiaux de leurs patients et l’intégrité scientifique. »

 

Contributeurs et sources : La plupart des idées contenus dans l’article sont issues des discussions que j’ai eu à mon hôpital avec plusieurs professionnels de santé. (…)

Aucun conflit d’intérêt n’a été déclaré.

Références

1. Steinbrook R. Financial support of continuing medical education. N Engl J Med 2008;299:1060-2.

2. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-80.

3. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? CMAJ 1993;149:1401-7.

4. Hebert PC. The need for an institute of continuing health education. CMAJ 2008;178:805-6.

5. Moynihan R. Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship. BMJ 2008;336:416-7.

6. Davis D, O’Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes? JAMA 1999;282:867-74

7. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas RE, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al. Changing provider behaviour: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39:112-45.

8. Mansouri M, Lockyer J. A meta-analysis of continuing medical education effectiveness. J Contin Educ Health Prof 2007;27:6-15.

9. Moynihan R. Drug company sponsorship of education could be replaced at a fraction of its cost. BMJ 2003;326:1163.

10. Italian Ministry of Health. Educazione continua in medicina. www.ministerosalute.it/ecm.

11. Armson H, Kinzie S, Hawes D, Roder S, Wakefield J, Elmslie T. Translating learning into practice: lessons from the practice-based small group learning program. Can Fam Physician 2007;53:1477-85.

12. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD000259.

13. Thomson O’Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000409.

14. Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of breastfeeding of training for baby friendly hospital initiative. BMJ 2001;323:1358-62.

15. Pisacane A, Continisio GI. Come fare educazione continua in medicina. Roma: Il Pensiero Scientifico, 2007.

16. Knowles MS, Holton EF, Swanson RA, Holton E. The adult learner: the definitive classic in adult education and human resources development. 5th ed. Houston, TX: Gulf, 1998.

17. Il progetto ECCE. http://aifa.progettoecce.it/.

18. Sandars J, Lakhani M. e-Learning for GP educators. Abingdon: Radcliffe, 2006.

19. Rennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, et al. Health industry practices that create conflict of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA 2006;295:429-33.

20. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA. Financial conflicts of interest in physicians’ relationships with the pharmaceutical industry: self regulation in the shadow of federal prosecution. N Engl J Med 2004;351:1891-900.

21. No Free Lunch. http://www.nofreelunch.org/.

22. Topol EJ. Failing the public health: rofecoxib, Merck, and the FDA. N Engl J Med 2004;351:1707-9.

 

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Elena Pasca