Recommandations du NICE sur la prévention médicamenteuse des fractures ostéoporotiques contestées

Le BMJ (British Medical Journal) du 25 octobre rend compte du fait que de nouvelles recommandations viennent d’être élaborées pour « combler les vides » des directives du NICE (Osteoporosis experts launch guidance to fill gaps left by NICE). Ce dernier est le National Institute for Health and Clinical Excellence. La réalité est bien plus contrastée : des sociétés savantes, des associations de patients et des firmes ont violemment contesté les directives du NICE sous prétexte qu’elles préconiseraient une intervention trop tardive, ne couvriraient pas la prévention primaire et, surtout, ne tiendraient pas compte des derniers médicaments disponibles sur le marché et de certains facteurs cliniques de risque…

 

Image : NIH Medline

 

Vous aurez déjà compris de quoi il retourne : les critères du NICE seraient trop restreints, et c’est très fâcheux, puisque cela limite les ventes… Recommander les génériques existants, surtout l’alendronate (acide alendronique, générique du Fosamax), exclut les dernières molécules, qui n’ont de différent que le prix, bien plus élevé. Et s’en tenir aux critères habituels de scores T et non à l’échelle FRAX – proposée récemment par l’OMS, en toute indépendance de l’industrie, bien sûr… – serait anachronique. Et de plus les scores T seraient trop compliqués pour les médecins généralistes – qui apprécieront… Et ils excluraient les facteurs de risque cliniques, qui permettent de faire d’une personne bien-portante, dite à risque, une malade devant être traitée, selon les méthodes les plus éprouvées du disease mongering et de la surmédicalisation. Bref, que des arguments solides, comme seuls les services marketing des laboratoires pharmaceutiques savent en produire…

 

Citons la National Osteoporosis Society :

 

“Following recent advances in our understanding of how osteoporosis can best be managed and treated, current clinical guidance urgently needs updating. Although this is recognised by NICE (the National Institute for Health and Clinical Excellence), their current guidance is limited to postmenopausal women who have already suffered a fracture, does not include men or people taking steroids and excludes some of the newer treatments for osteoporosis” (communiqué sur leur site).

 

Citons le BMJ, trop neutre dans cette affaire de sous:

“The guideline incorporates the use of FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX), a simple online tool supported by the World Health Organization that assesses the 10 year risk of fracture, a tool that the NICE guidance doesn’t include. The authors hope that this tool—which takes account of age, sex, body mass index, previous fractures, family history of hip fracture, use of steroids, smoking, alcohol intake, and rheumatoid arthritis—will improve the systematic identification of people with osteoporosis or at high risk of fracture.

« At present, there is no universally accepted policy for population screening in the UK to identify individuals with osteoporosis or those at high risk of fracture, » said Professor Compston. « Patients are identified opportunistically based on previous fragility fracture or significant clinical risk factors. »

The guideline recommends that risk of fracture should be assessed in postmenopausal women and men over 50 with risk factors for osteoporosis, where assessment would influence management. Treatment should be considered if FRAX indicates a fracture risk above an intervention threshold. Patients below the intervention threshold but above a lower assessment threshold should undergo bone mineral density testing”.

 

D’où vient la fronde contre le NICE ? Quelle est la nature des intérêts qui la portent ?

Il va de soi que l’échelle FRAX est soutenue par les firmes pharmaceutiques, à coups de publicités dans la presse médicale cadeau, puisqu’elle inclut beaucoup plus de monde en rendant floue la distinction entre facteur de risque et maladie ostéoporotique. C’est dans l’air du temps de parler de préostéoporose, selon le procédé habituel du façonnage de maladie par élargissement des critères, disions-nous avec Minerva dans cette note. Ne parler et ne vouloir traiter que la maladie revient à de la discrimination, selon les laboratoires Servier, qui ont activement soutenu la contestation… Rappelons que la firme Servier commercialise le traitement anti-ostéoporose Protelos (ranélate de strontium), si jamais la foultitude de publicités a échappé à quelqu’un…

 

La controverse autour des directives du NICE prouve à quel point ce façonnage de maladies – le disease mongering – est vital pour une industrie pharmaceutique dont les pipelines ne crachent plus que des copies à peine retouchées d’anciens médicaments, vendues à des prix astronomiques pour tromper le chaland.

 

Le BMJ nous dit que les contre-directives sont soutenues par des associations de patients, par le Royal College of Physicians, la National Osteoporosis Society et la British Society of Rheumatology. Du très beau monde, connu pour son indépendance… Apparemment, les contre-directives auraient été élaborées par un certain National Osteoporosis Guideline Group sans financement particulier. Mais leur diffusion serait activement soutenue par la International Osteoporosis Foundation et par… 5 firmes pharmaceutiques. Par pure philanthropie, certainement.

 

Pour plus d’informations sur la polémique

 

Vous pouvez approfondir la question à partir du site du National Osteoporosis Guideline Group.

 

L’échelle FRAX est présentée sur cette page et offre même des variantes de calcul pour plusieurs pays, dont la France.

 

Les documents du NICE peuvent être consultés à partir de cette page.

 

Une première contestation des directives issues à l’automne 2007 par le NICE a commencé à circuler dès octobre 2007, avec le concours de la firme Servier : « Appeal Takes Place Against NICE Osteoporosis Decision Which Restricts Access To Effective Medicines And Puts Patients At Unnecessary Risk Of Fracture » (Un appel contre les décisions du NICE sur l’ostéoporose, qui limitent l’accès à des médicaments efficaces et fait courir à certains patients des risques inutiles de fracture).

 

Les communiqués médiatiques mettent l’accent sur la recommandation de l’alendronate par le NICE, mais, contrairement à ce que les attaques veulent faire croire, à l’instar de cet article, le NICE avait aussi prévu des alternatives.

 

Un article du 28 octobre de PharmaTimes clarifie cet aspect – des alternatives médicamenteuses – et nous apprend que le NICE persiste et signe, insistant sur la nécessité d’avoir des traitements qui ont fait leurs preuves, y compris sous l’angle coût / efficacité : « NICE defends final guidance for osteoporosis treatment ».

 

Elena Pasca