Les leçons du procès Neurontin : conflits d’intérêts, corruption, manipulation de la formation médicale continue

La question du suicide, abordée dans la note précédente, s’était déjà posée en marge du scandale de l’antiépileptique Neurontin (gabapentine). Mais l’affaire judiciaire Neurontin a dévoilé beaucoup de dimensions et de facettes de la stratégie des multinationales pharmaceutiques et vaut la peine que l’on s’y attarde le temps d’une note…

Voici un article de la revue belge Minerva. Revue d’Evidence Based Medicine [médecine basée sur des preuves]. Il y est question des pratiques de corruption de Pfizer pour faire prescrire l’antiépileptique Neurontin, et des pratiques douteuses de l’industrie pharmaceutiques qui rendent cela possible, encore de nos jours, en manipulant la formation des médecins et l’information médicale. Pfizer a dû payer 430 millions de dollars d’amende aux Etats-Unis, pour une stratégie délibérée de promotion illégale du Neurontin.

A la fin du texte, il y a un lien vers un article intéressant sur les mêmes combines, puis un autre vers un document officiel concernant les contraintes de Pfizer suite au procès. On peut toujours espérer que la France s’en inspire un jour…

A partir du procès Neurontin, qui date de 2004, l’article de Minerva EBM décrit un schéma répétitif, un registre de méthodes diversement combinées par l’industrie pharmaceutique selon la cible respective. Seuls la firme et le médicament changent.

On y voit pourquoi l’industrie investit partout et comment elle se sert du contrôle quasi-total que ces financements lui donnent sur tout le système de soins. Et notamment sur la formation continue des médecins (qu’elle contrôle à 98% en France). Les faiseurs d’opinion sont un autre levier essentiel du dispositif de désinformation : des médecins réputés dans leurs spécialités respectives – qui sont payés pour faire de la publicité à tel médicament. Ils  écrivent des articles promotionnels, en parlent dans les media, spécialisés ou généralistes, ils en imposent l’usage dans leurs services hospitaliers, etc. Puis il y a les cadeaux et congrès au soleil et la visite médicale pour les « petits » médecins… Sans parler des études médicales dont le contenu peut changer comme par magie… Bref, des conflits d’intérêts à tous les niveaux, et les intérêts financiers des firmes et de leurs obligés qui passent avant le seul intérêt légitime dans le système de soins : la santé de l’usager.

La formation médicale sans tain : la promotion de la gabapentine [Neurontin]

« Le vif intérêt des firmes pharmaceutiques pour être reconnues comme partenaires de la formation médicale continue est perçu de manière fort divergente par les différents organisateurs de telles activités. Le récit, publié sous la forme d’une ‘Narrative Review’ dans les Annals of Internal Medicine¹, de la promotion de la gabapentine (Neurontinâ) par la firme Warner-Lambert dans les années 1990 invitera sans doute à davantage de réflexion. Toute l’information provient des minutes du procès qui a eu lieu, source quasi unique de ce type de révélations.

La firme Pfizer a repris à son compte, en l’an 2000, les activités de la firme Warner-Lambert. C’est dans ce cadre que la firme Pfizer a été condamnée, en 2004, pour avoir enfreint la réglementation fédérale lors de la promotion de la gabapentine. Ce médicament avait été enregistré, jusqu’en 2002, uniquement dans l’indication de traitement adjuvant en cas d’épilepsie. Pfizer a dû cependant admettre que la firme Warner-Lambert avait promotionné ce médicament dans d’autres indications : douleur, troubles psychiatriques, migraine et autres indications non étayées. La condamnation a suivi : 430 millions de dollars.

Une transgression de la réglementation étatsunienne ou autre lors de la promotion d’un médicament est monnaie courante^2,3. Ce qui nous paraît surtout intéressant dans cette affaire, c’est de découvrir la stratégie, bien élaborée, qui a permis d’influencer pendant plusieurs années le jugement et les stratégies de prescription des médecins. Pour la promotion de la gabapentine, la firme a constitué des commissions d’avis, a organisé des réunions de consultants et des séances de formation médicale continue avec l’aide de tiers rémunérés. Cette stratégie s’appuyait sur des promoteurs locaux avec la collaboration de leaders d’opinion devant communiquer des messages favorables pour la gabapentine à leurs confrères. La recherche et des bourses d’étude étaient également utilisées pour le marketing, en encourageant les prescripteurs cibles à participer à cette recherche, dans le cadre d’une grande étude ciblant des indications fort larges. Le but final était l’obtention d’une part de marché importante. Des sociétés de communication médicale étaient sollicitées pour élaborer et publier des articles concernant la gabapentine dans les revues médicales, mais aussi pour faire disparaître les études non favorables au médicament.

Ces révélations sont perturbantes ; comment une telle situation a-t-elle pu voir le jour ? Il faut, en premier lieu, se rendre compte qu’un médicament a pu être promotionné pendant des années en dehors des indications officielles (reconnues par la FDA dans ce cas). Ce phénomène suscite l’étonnement, l’incompréhension mais aussi un sentiment d’insécurité. En Belgique, les indications d’un médicament sont déterminées avec précision par la Commission des Médicaments. Faire la promotion, hors indication, d’un médicament, expose, dans la réglementation de la nouvelle Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, à de lourdes amendes. Le praticien qui établit une prescription médicamenteuse hors indication (« off label ») le fait à ses propres risques.

Cet exemple ill
ustre également à la perfection l’adage « Medical education drives this market »², manipulation de la formation médicale continue guidée par une motivation exclusivement économique. Ces constatations sont très inquiétantes pour l’évaluation de la qualité de la formation médicale continue. Comme les auteurs de cet article, nous y voyons une préoccupation essentielle. D’une part, de nombreux médecins et collaborateurs revendiquent et construisent une information indépendante ; les recommandations de bonne pratique, le CBIP [bulletin de pharmacovigilance] et Minerva en sont des exemples. Cette information indépendante critique est cependant dépendante des études publiées, largement sponsorisées dans la plupart des cas². Face à cette démarche, les stratégies de marketing, avec leur confusion orchestrée entre résultats d’études, formation continue et promotion^2,3.

Avec tous les professionnels de la santé et avec les autres personnes réclamant une information indépendante à propos des médicaments, Minerva plaide pour l’élaboration d’un code rigoureux. Les conflits d’intérêt éventuels des médecins, des chercheurs, des auteurs, des sociétés scientifiques, des revues, des associations de patients, des organisateurs et orateurs de formation médicale continue doivent être mentionnés dans la transparence. Cette condition remplie, les professionnels de la santé pourront ainsi se forger un avis de la validité de l’information reçue. Cette préoccupation dépasse largement nos frontières⁴. En Belgique, force est de constater le peu de réponse à l’appel lancé par l’Académie Royale de Médecine à ce propos⁵.

Pierre Chevalier, Marc De Meyere

Références

• 1.       Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med 2006;145:284-93.
• 2.       Angell M. Is academic medicine for sale? N Engl J Med 2000;342:516-8.
• 3.       De Meyere M. Manipulations insidieuses : Minerva pas assez critique ? MinervaF 2004;3(3):36-7.
• 4.       Brennan T, Rothman D, Blank L, et al. Health industry practices that create conflicts of interest. JAMA 2006;295:429-33.
• 5.       Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. De relatie tussen artsen en de farmaceutische bedrijven. Tijdschr Geneeskd 2002;58:1617-9. »

Notre remarque: les recommandations de bonne pratique sont faites par des experts, ayant très souvent eux-mêmes des conflits d’intérêts. Pareil pour ceux qui sont chargés de pharmacovigilance, surtout au niveau national. On ne peut pas penser d’emblée, comme le fait Minerva, qu’ils sont blancs comme neige… Les revues médicales qui acceptent la publicité des laboratoires non plus, d’ailleurs. 

Cet article de l’Alliance for Human Research Protection donne une bonne description des multiples conflits d’intérêts et de l’instrumentalisation de la formation médicale continue pour que des médecins achetés par les Pfizer imposent le Neurontin dans toutes sortes de maladies. Il y a d’autres informations et exemples de conflits d’intérêts surtout en psychiatrie. L’agence américaine du médicament est épinglée pour son silence, voire sa servilité envers les firmes. Toute ressemblance avec la situation française n’est pas fortuite…

Ce qui est intéressant lorsqu’une firme pharmaceutique est poursuivie aux Etats-Unis – à part la possibilité même de poursuivre, s’entend! – c’est la transparence de la justice : le jugement est rendu public, accessible sur Internet, tout comme les grandes lignes des obligations de la firme respective envers l’Etat. Elle signe une sorte de contrat de redressement avec les pouvoirs publics, appelé « corporate integrity agreement ». Il s’agit d’une série de contraintes et de dispositifs destinés à ramener Pfizer, en l’occurrence, sur le droit chemin, celui de l’intégrité, et de l’y maintenir. Ce qui n’est pas chose facile, parce que l’industrie pharmaceutique a une tendance naturelle au dévoiement… Ces « accords » sont pour une durée déterminée ; de 2004 à 2009 pour Pfizer. Période pendant laquelle la firme susceptible d’être contrôlée plus souvent par l’Inspection Générale, relevant du Département fédéral de la santé aux Etats-Unis. Les grandes lignes de l’accord sont détaillées sur cette page de l’Inspection Générale.

Quand est-ce qu’on aura en France aussi une loi qui permette d’avoir toute l’information, des lois qui permettent de défendre le bien public et la santé publique, des procureurs qui intentent des procès aux firmes pour corruption et autres fraudes, des jugements publics et des programmes de redressement accessible sur Internet ??