Conflits d’intérêts, marasme éthique, influence pharmaceutique… Menaces sur la médecine (Roy Poses et Health Care Renewal)

Par ses activités, prises de positions et analyses, le Dr Roy Poses est l’une des principales figures de la résistance aux influences et manipulations de l’industrie pharmaceutique. Depuis 1994, il est professeur associé de médecine à l’Université de Brown (Etats-Unis), l’une des plus réputées du pays. Depuis 1999, il est aussi professeur associé de médecine interne à la Virginia Commonwealth University.

Il a fondé et préside la Foundation for Integrity and Responsibility in Medicine (FIRM).

Roy Poses est le fondateur et principal auteur du meilleur blog / site sur le complexe médico-industriel : Health Care Renewal. Parmi les thèmes abordés sur ce blog très documenté figurent : le marasme éthique et moral en médecine ; la perte du professionnalisme (au sens anglo-saxon, qui met l’accent sur la déontologie et sur les modalités d’application d’un savoir technique, dont la simple maîtrise théorique n’est que le degré zéro) ; la dévalorisation des valeurs éthiques en médecine au profit d’un appât du gain croissant ; la dégringolade morale de la médecine universitaire (et pas seulement…); les diverses formes de corruption, conflits d’intérêts et lobbying et leurs conséquences ; les leaders d’opinion et autres formes d’asservissement à l’industrie pharmaceutique ; les influences, manipulations et biais plus ou moins directs de l’industrie pharmaceutique à tous les niveaux (formation initiale et formation médicale continue, presse et information médicale en général, recherche clinique…).

Le blog Health Care Renewal s’est imposé comme LA meilleure référence internationale sur ces sujets, sans aucun équivalent français comparable. Au lieu d’une longue introduction, j’ai choisi de traduire un texte qui illustre le registre très large de sujets abordés sur Health Care Renewal, principalement par Roy Poses.

Par les nombreux liens, les lecteurs peuvent approfondir les dimensions évoquées. Une remarque de traduction : les lecteurs devraient garder à l’esprit qu’en anglais, le terme « education » couvre à la fois le sens général « éducation » et la formation médicale (medical education, continuing medical education). [Elena Pasca]

Le texte The Lancet Emphasizes the Threats to the Academic Medical Mission a été posté le 14 décembre 2010 par le Dr Roy Poses. Evidemment, commenter l’article du Lancet évoqué dans le titre n’est qu’un point de départ. Voici la traduction intégrale de l’anglais, avec l’aimable autorisation de l’auteur.

J’ai beaucoup appris de Roy Poses, et il illustre lui aussi ce que j’ai souvent souligné sur Pharmacritique et ailleurs: l’ouverture d’esprit des médecins étrangers, qui encouragent les usagers et patients à se forger un avis éclairé et à l’exprimer librement et ne tentent pas de formater leur discours, ni de les instrumentaliser et récupérer et d’en faire des suiveurs passifs tout juste bons à applaudir ce que disent les professionnels de santé. Les médecins et blogueurs français devraient le prendre comme exemple. 

Les menaces sur les missions de la médecine universitaire soulignées par le Lancet

Par le Dr Roy Poses

Nous venons de discuter un article important paru dans le Lancet, appelant à des réformes globales majeures de l’éducation en matière de santé. [1] L’éditorial qui l’accompagne [2] a plaidé pour l’importance cruciale du maintien d’un niveau élevé d’éducation, mission essentielle pour la civilisation humaine.

Louis Menand a mené l’enquête sur le rôle actuel de l’université moderne dans son livre d’une puissance saisissante, « Le marché des idées ». Menand affirme que : « La poursuite, la production, la diffusion, l’application et la préservation de la connaissance sont les activités centrales d’une civilisation ». Plus important encore, « la capacité à créer des connaissances et les mettre à profit est caractéristique de la capacité d’adaptation des êtres humains ». L’objectif de l’université est « d’apporter des contributions plus éclairées pour le bien commun« .

L’éditorial plaide avec force pour la revitalisation de la mission de l’université:

« Dans une société libre, c’est le travail de l’universitaire de servir la culture publique en posant des questions que le public ne veut pas poser, enquêter sur des sujets sur lesquels il ne peut ou ne veut enquêter et accueillir ce qu’expriment les voix qu’il n’arrive pas à accueillir ou qu’il refuse.« 

L’éducation des médecins, des infirmiers et des travailleurs en santé publique doit s’efforcer de: renforcer la culture générale d’une société; définir des principes pour donner forme aux aspirations publiques; donner vie et élargir les idées les meilleures et les plus éprouvées de l’époque; affiner les fondements des échanges et interactions que nous avons dans nos vies privées; faciliter l’exercice du pouvoir politique; donner aux professionnels les moyens de détecter ce qui est important et de rejeter ce qui ne l’est pas, trouver une forme de coexistence avec les autres, poser les fondements communs entre collègues de diverses sociétés, poser les bonnes questions et trouver les moyens d’y répondre, et enfin, trouver les ressources nécessaires à l’adaptation à des circonstances nationales et globales. Certains lecteurs auront compris que ces termes sont adaptés du livre de John Henry Newman, « On the Scope and Nature of University Education » (De l’objectif et de la nature de l’éducation universitaire).

En Angleterre, Newman a plaidé pour une université conçue comme le centre de la liberté intellectuelle, une force vitale pour le progrès en société. Et Menand parle de l’université comme d’une « zone d’autonomie ». L’on doit redécouvrir l’importance de l’éducation tertiaire en tant que moyen de faire avancer la santé, la raison, la démocratie et la justice.

Mais un plaidoyer aussi fort pour le respect de la mission universitaire n’a de sens que si l’on sous-entend que cette mission est en danger. L’éditorial du Lancet ne fait qu’une brève allusion à ce que pourraient en être les raisons :

La Commission plaide pour rien de moins qu’une remoralisation de l’éducation des professionnels de santé. Pendant des décennies, il y a eu des collusions entre les professionnels de santé et des centres de pouvoir (gouvernemental, commercial, institutionnel, et même professionnel), visant à préserver leur influence. Il en résulte une limitation des ambitions et l’échec du leadership moral.    

L’article original de Frenk et al suggère certes qu’il y a des défaillances dans l’éducation [formation en français] des professionnels de santé, mais sans affirmer que la mission universitaire est en danger. Et même si le message de l’éditorial accompagnant est celui de la nécessité d’une défense forte de cette mission, il n’explique pas clairement l’étendue des menaces qui pèsent sur elle.

Cependant, ce blog, Health Care Renewal, porte largement sur les menaces qui pèsent sur les valeurs essentielles régissant les soins de santé, y compris celles qui pèsent sur la mission de la médecine universitaire, venant en grande partie de la concentration et de l’abus de pouvoir. 

Le spectre le plus large de menaces vient de la prééminence des objectifs financiers au sein de la commercialisation des soins (mentionnée brièvement dans l’article de Frenck et al et dans l’éditorial).

Nous avons débattu en détail de la nature de ces menaces. Par exemple :

–L’abandon des interdictions traditionnelles portant sur un exercice marchand de la médecine

Aux Etats-Unis, une décision de la Cour Suprême a été interprétée dans un sens ne permettant plus aux sociétés médicales de réguler l’éthique de leurs membres. Jusqu’en 1980, la American Medical Association états-unienne a stipulé que l’exercice de la médecine ne devrait pas être « commercialisé, ni traité comme une marchandise négociable ». Après cette date, l’organisation n’a plus essayé de maintenir cette interdiction, ce qui s’est traduit par une marchandisation de plus en plus grande et désormais rampante. Voir cette note et celle-ci.

 

–Faire de l’argent l’emporte sur l’éducation / formation

Une enquête récente montre que plus de la moitié des praticiens universitaires enseignant dans plusieurs facultés de médecine des Etats-Unis pensent qu’ils sont évalués plus selon l’argent qu’ils apportent que selon leur aptitudes à enseigner ou à traiter des patients (voir ici), ce qui confirme des constats anecdotiques antérieurs (voir ici).

 

–Les facultés de médecine sont repensées comme des firmes de biotechnologie

En 2002, l’un des vice-présidents de la American Association of Medical Colleges [3] écrivait que les centres universitaires de recherche doivent répondre à des « demandes sociétales attendant d’eux qu’ils deviennent des moteurs du développement économique… » Beaucoup d’universités défendent désormais des politiques laxistes en matière de conflits d’intérêts avec des arguments similaires. Pour plus de détails, regardez ici.

 

–Les praticiens universitaires deviennent des salariés de l’industrie

Pour voir des nombreux exemples de cela, ainsi que d’autres formes de conflits d’intérêts, allez sur cette page.

Une enquête par Campbell et al suggère qu’à peu près deux tiers des praticiens universitaires reçoivent des paiements importants de l’industrie. [4]

 

 –Les universitaires deviennent des « key opinion leaders » payés pour faire la promotion de médicaments et dispositifs médicaux

Les spécialistes du marketing des firmes regardent les « key opinion leaders » comme des commerciaux qui paraissent plus crédibles du fait de leur apparence professionnelle. Pour des preuves anecdotiques, voir ici.   

 

–Le contrôle de la recherche clinique donné aux sponsors commerciaux

Une étude par Mello et al a montré que les administrateurs en charge des financements dans les universités sont disposés à signer des contrats qui donnent aux financeurs commerciaux le contrôle sur des aspects cruciaux des essais de recherche clinique appliquée à l’homme. [5] Voir cette note.

 

–Les conflits d’intérêts permettent la manipulation et la suppression de la recherche clinique

En cas de financement industriel, la recherche, le design, l’implémentation et la dissémination sont souvent manipulés de façon à favoriser les intérêts des financeurs.

Lorsqu’une telle manipulation ne permet pas d’aboutir à des résultats favorables, les résultats de la recherche peuvent être tout simplement supprimés.

 

–Des universitaires s’arrogent le crédit pour des articles écrits par des ghost-writers payés par les industriels

Un tel ghostwriting fait souvent partie de campagnes organisées de marketing occulte [stealth marketing].

 

–Les lanceurs d’alerte sont découragés, voire pire, et la liberté académique est endommagée

Des exemples sont donnés et discutés ici sur ce qui peut arriver à des lanceurs d’alerte.

L’enquête déjà citée (ici) montre qu’à peu près un tiers des universitaires pensent s’exposer à des représailles s’ils parlent ouvertement.

 

–Les commerciaux assument la direction des centres médicaux universitaires

Un management inapproprié peut en être la conséquence, lorsque des dirigeants sont mal informés et n’ont pas de formation ni d’expérience leur permettant d’avoir une compréhension réaliste des soins.

 

–Des dirigeants de centres hospitaliers universitaires deviennent millionnaires

Voici un exemple récent, et d’autres sont donnés ici.

Les dirigeants des centres médicaux universitaires et des universités liées aux facultés de médecine gagnent souvent plus d’un million de dollars aux Etats-Unis. Lorsque de telles sommes sont en jeu, les décideurs sont plus enclins à se focaliser sur des mesures à court terme qui apportent encore plus d’argent, plutôt que sur des actes qui préserveraient les missions de ces centres.

 

–Les dirigeants des facultés de médecine deviennent des intendants de multinationales de santé à but lucratif (en tant que membres des conseils directeurs de celles-ci)

Un exemple récent est donné ici ; sur cette page, nous exposons en résumé comment nous avons découvert ce phénomène en 2006.

Le conflit d’intérêts est majeur, parce que les cadres dirigeants de multinationales de santé à but lucratif sont censés faire preuve d’une loyauté inébranlable envers les intérêts de la firme et de ses actionnaires, même s’ils sont souvent accusés de faire surtout du copinage pour favoriser les dirigeants qui sont tout en haut de l’échelle (voir ici et là).

 

–Des dirigeants de compagnies financières en faillite deviennent des intendants de la médecine universitaire

Nous avons trouvé de nombreux exemples, encore récemment ici, ici et là, de dirigeants de premier rang et de membres de conseils d’administration de compagnies financières qui ont contribué à la crise financière récente, qui sont aussi des administrateurs (trustees) de facultés de médecine, de centres hospitaliers universitaires ou d’universités apparentées à ces structures. 

De tels « intendants » introduisent dans l’environnement universitaire la culture de la « bonne cupidité » qui prédomine actuellement dans la finance.

On voit que les menaces sont réelles et considérables. Et pourtant, leur étendue ne suscite habituellement pas beaucoup d’attention. Même lorsque des menaces spécifiques sont évoquées dans la littérature universitaire, leur importance est plutôt minimisée (soft-pedaled) et leur convergence avec d’autres dangers est ignorée. Bien entendu, essayer d’aborder ces menaces sous toutes les coutures, dans toute leur étendue et leur profondeur, comme nous nous efforçons de le faire sur ce blog, constitue à son tour une menace pour ceux qui ont tiré profit à titre personnel du système actuel. C’est pourquoi nous évoquons souvent l’effet anéchoïque : ce phénomène consistant à garder le silence sur les menaces considérables qui pèsent sur les valeurs fondamentales des soins de santé, puisqu’il semble tout bonnement inconvenant d’aborder de tels sujets entre gens de bonne compagnie.

Par conséquent, nous ne pouvions qu’applaudir Frenk et al pour l’article qui met bout à bout certains des défis majeurs pour la éducation [formation] des professionnels de santé, comme nous applaudissons l’éditorial du Lancet pour avoir mis l’accent sur les menaces qui pèsent sur les missions de la médecine universitaire.

Nous espérons que ces deux articles, parus dans l’une des revues médicales les plus prestigieuses et les plus lues, contribueront à combattre l’effet anéchoïque. En attendant, nous continuerons à bloguer sur ce qui met en danger ces valeurs essentielles, en espérant que le débat permettra d’apporter des solutions.

 

Références    

1. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world.  Lancet 2010; 376: 1923-1958.  Lien

2. Horton R. A new epoch for health professionals’ education.  Lancet 2010; 376: 1875-7.  Lien

3. Korn D. Conflicts of interest in biomedical research. JAMA 2000; 284: 2234-2237. Lien

4. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J et al. A national survey of physician–industry relationships. N Engl J Med 2007; 356:1742-1750. Lien

5. Mello MM, Clarridge BR, Studdert DM. Academic medical centers’ standards for clinical-trial agreements with industry. N Engl J Med 2005; 352: 21.  Lien