Statines aux enfants: l’Académie pédiatrique américaine préconise un dosage du cholestérol dès 2 ans et une statine dès 8 ans

L’Académie américaine de pédiatrie vient de rendre publiques ses nouvelles directives sur la surveillance du taux de cholestérol et le traitement de la dyslipidémie chez les enfants. Elles remplacent – et surtout radicalisent ! – celles de 1998… Un dépistage est recommandé à partir de 2 ans chez des enfants dits à risque et un traitement médicamenteux contre le cholestérol est recommandé dès 8 ans. En guise de prévention des maladies cardiovasculaires qui pourraient arriver à l’âge adulte. C’est l’exemple-type d’une médecine à la botte des firmes, qui prescrit encore plus et encore plus tôt, au lieu de s’en prendre aux vraies causes qui sont la malbouffe et le manque d’exercice, pour simplifier. Parce qu’il ne s’agirait pas de traiter uniquement l’hypercholestérolémie familiale…

La caricature tirée de Prescrire (parlant d’autre chose), montre de quoi il s’agit, et à la fin de la note, il y a quelques indications révélatrices sur les conflits d’intérêts qui gouvernent cette illustre académie de pédiatrie…

Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Daniels et al, Pediatrics Vol. 122 No. 1 July 2008, pp. 198-208.

Stephen R. Daniels et la commission “nutrition” de cette académie (APA: American Academy of Pediatrics) disent que les nouvelles recommandations sont fondées sur des preuves montrant que les dégâts qui produiront des maladies cardiovasculaires à l’âge adulte commencent dans l’enfance. Et puis 30% des enfants sont en surpoids ou obèses, avec des risques de développer des affections cardiovasculaires, un syndrome métabolique ou d’insulinorésistance ou un diabète à l’âge adulte. Les auteurs énumèrent les principaux facteurs de risque : un LDL cholestérol élevé (LDL = lipoprotéine à basse densité), un taux bas de HDL cholestérol (HDL = lipoprotéine à haute densité), un diabète de type I ou II, une pression artérielle élevée, le tabagisme et l’obésité. Ils ajoutent aussi la prédisposition génétique, comme si elle courait les rues…

Ils en arrivent rapidement à l’aspect le plus révélateur : « De plus, nous disposons actuellement de plus de données sur l’efficacité et la sécurité des agents pharmacologiques utilisés pour traiter la dyslipidémie. La plupart de ces données n’étaient pas disponibles lorsque nous avons rédigé les directives précédentes [1998] ». Et l’intention est beaucoup plus claire dans le texte original que dans les divers commentaires médiatiques de cet article. Les auteurs disent : « Ce rapport se concentre sur l’amélioration des concentrations lipidiques et de lipoprotéines pendant l’enfance et l’adolescence afin de réduire le risque de maladies cardiovasculaires présent tout au long de la vie. L’épidémie actuelle d’obésité infantile doit amener les professionnels de santé en pédiatrie à prendre conscience des risques [précoces] de maladies cardiovasculaires et à appliquer dans la pratique clinique les changements recommandés dans ce rapport ».

Suit tout un chapitre sur le développement de l’athérosclérose chez l’enfant, illustré par des exemples tirés d’autopsies. Sauf que les jeunes de 15 à 34 ans chez lesquels l’autopsie avait trouvé des filaments graisseux et des plaques fibreuses n’étaient pas morts de ça, quand même… Et puis les auteurs exposent plusieurs études sur le sujet et soulignent les disparités ethniques et de genre quant à l’excès de cholestérol. Les Afro-américains ont un HDL cholestérol plus élevé et des triglycérides et un LDL cholestérol plus bas que les blancs et les hispaniques.

Mais ce qui est le plus curieux, c’est de vouloir radicaliser les directives et de donner toute une série d’exemples, alors que les auteurs reconnaissent eux-mêmes que les études statistiques faites par le centre national de statistiques en santé (NHANES) montrent un taux stable du « mauvais » cholestérol et même une baisse des triglycérides sur les 12 années prises en compte (de 1988 à 2000). De plus, une étude comparant les résultats obtenus par le NHANES à la fin des années 60 avec ceux de la fin des années 80 a constaté une baisse du cholestérol total chez les adolescents… « On ne comprend pas complètement les raisons de ces changements ; ils pourraient être dus aux efforts faits depuis les années 50 en vue de modifier le régime alimentaire et de prévenir les maladies cardiovasculaires ».

De plus, les auteurs ajoutent que le taux de LDL cholestérol n’est qu’un critère de substitution, inacceptable pour justifier un traitement chez les enfants. « Le dépistage optimal pourrait identifier les enfants et les adolescents ayant une athérosclérose progressive et qui ont le risque le plus élevé de développer des maladies cardiovasculaires à l’âge adulte. Mais le problème est que nous ne disposons pas actuellement d’outils de mesure non invasifs permettant de quantifier correctement la progression de l’athérosclérose chez les enfants sans hypercholestérolémie familiale. Ce qui veut dire que les chercheurs et les cliniciens se sont souvent basés sur les taux de cholestérol pris comme un critère de substitution pour le risque cardiovasculaire. Chez l’adulte, cette approche est très bien acceptée et a mené (…) à l’adoption de l’échelle de Framingham permettant d’évaluer quels adultes ont les risques les plus élevés de développer une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans et bénéficieraient donc d’un traitement plus agressif. Malheureusement, une telle échelle n’existe pas pour les enfants. De même, il n’y a pas de données permettant d’identifier chez les enfants un taux de cholestérol particulier qui serait prédictif de maladies cardiovasculaires à l’âge adulte. Ce qui fait qu’on ne peut pas faire des recommandations fermes et basées sur des preuves [evidence-based] quant au dépistage de l’hypercholestérolémie chez l’enfant ».

Comprenne qui pourra ! Incertitude, pas d’évaluation claire possible, taux stables, voire légèrement améliorés sous un certain angle, depuis les années 60. Et pourtant, tout d’un coup, la dyslipidémie devient le danger numéro un qu’il faut dépister chez les bébés et traiter dès 8 ans. Au fait, les auteurs proposent même de substituer le lait des nourrissons par un lait moins riche en graisses dès l’âge d’un an. Et pourquoi pas ajouter quelques statines pour condimenter un peu ce lait ? Le changement par rapport aux recommandations antérieures est évident, puisque celles-ci envisageaient le dépistage du taux de cholestérol uniquement chez des enfants de plus de 10 ans qui n’arriveraient pas à perdre du poids pendant 6 à 12 mois. Elles n’entraient pas non plus dans le détail ni n’indiquaient un âge précis auquel le suivi et le traitement devaient commencer.

Les auteurs passent en revue les approches non pharmacologiques pour arriver aux médicaments. Les préférences semblent aller vers les statines, qui ont, semble-t-il, montré leur efficacité et leur bon profil de sécurité chez les enfants, même si les études en question ont été de courte durée. Le traitement a réduit l’épaisseur de l’intima media de la carotide. Est-ce un critère suffisant ? Une autre classe recommandée est celle des inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol, tels… l’ézétimibe (Ezétrol), cité directement… Manifestement, les auteurs ne veulent pas tenir compte de l’échec des essais cliniques portant sur l’Ezétrol et l’Inegy. Selon eux, « il a été prouvé que l’ézétimibe réduit le LDL-cholestérol de 20%, mais chez l’adulte il est utilisé surtout en combinaison avec des statines [et notamment avec la simvastatine, comme dans Inegy]. Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol n’ont pas fait l’objet d’études approfondies chez l’enfant. Mais puisque leurs effets secondaires se limitent à des troubles gastro-intestinaux et qu’ils se présentent sous forme de petits comprimés sublinguals, ils ont un potentiel important comme traitement de première intention chez les enfants. Des études supplémentaires seront nécessaires pour évaluer leur efficacité à long terme chez les patients jeunes. »

(Voici une calculette de la marque Ezétrol, qui s’appelle Zetia aux Etats-Unis. Elle nous est présenté par le blog « Drug Rep Toys ». C’est l’un de ces nombreux gadgets offerts par les visiteurs médicaux aux médecins, pour que ceux-ci ne risquent pas d’oublier quels médicaments ils doivent prescrire. Une calculette permet au médecin qui accepte des cadeaux et de l’argent de savoir combien il gagne en prescrivant Ezétrol à la place d’un médicament concurrent. C’est très pratique et cela facilite grandement la vie des médecins (oui, des médecins. On ne parle pas des patients. Il ne faut pas trop demander, quand même! La médecine a des limites!)

Statines et ézétimibe sont donc les préférés des auteurs. Combien de temps devrait durer ce traitement ? Mystère. Malheureusement, la calculette ne sert pas à calculer la durée du traitement… On ne comprend pas bien s’il faut du coup prendre des statines ou de l’ézétimibe toute la vie sous prétexte que les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité aux Etats-Unis. On a aussi envie de demander s’il n’y a pas un risque de devenir immortel à force d’éviter ces affections… Quoique… Avec tous les effets indésirables des statines et de l’Ezétrol, pas de souci !

Mais l’objectif prioritaire est quand même chiffré, malgré toutes les incertitudes : traiter à partir d’un LDL cholestérol de 190 mg en présence de facteurs de risque, afin de réduire ce « mauvais » cholestérol à moins de 160 mg, et, si possible, à 110 mg chez les enfants ayant une histoire familiale de maladies cardiovasculaires ou des facteurs additionnels tels l’obésité.

Il n’est bien entendu pas question d’optimisation des ventes dans les justifications des auteurs à travers les media. Non, il s’agit uniquement d’optimiser le traitement et de faire de la prévention, puisque les auteurs des nouvelles recommandations disent que 30 à 60% des enfants à risque passent à travers les mailles du filet selon les vieilles directives. Jatinder Bhatia, un professeur membre de la commission de nutrition et co-auteur des directives considère que « l’épidémie » justifie ces traitements précoces, et que les risques des statines sont moins importants que le bénéfice qui pourra être tiré plus tard de ce traitement… Et même si les données sur la tolérance des statines chez l’enfant ne sont « pas encore complètes », des recherches récentes auraient montré qu’elles ne poseraient pas de problèmes chez les enfants, selon les propos de Bhatia repris par le blog santé du New York Times.  

Bien entendu, les auteurs s’entourent de quelques précautions en parlant d’autres facteurs de risque, en plus de l’hypercholestérolémie. Mais on sait ce qui risque d’arriver, une fois la « mode » lancée, une fois qu’on aura fait une peur bleue aux parents au moyen de « campagnes d’information » tout ce qu’il y a de plus ciblées (s’agissant des visées financières des firmes, je veux dire) : tout le monde se verra prescrire le même régime… médicamenteux.

N’est-ce pas une expérimentation grandeur nature ?

LES CONFLITS D’INTERETS DE L’ACADEMIE ET DE DANIELS  (ou les détails qui tuent…)

Il n’y a aucune déclaration de conflits d’intérêts dans le texte, alors jetons un coup d’oeil.

Le Journal Sentinel reprend une dépêche d’Associated Press qui cite les propos de l’auteur principal, Stephen Daniels. Il justifie la radicalisation des directives : « Si nous adoptons une approche plus agressive dans l’enfance, je pense que nous pouvons infléchir le cours des choses… et éviter certains de ces infarctus et accidents vasculaires cérébraux qui arrivent à l’âge adulte ». Et la dépêche mentionne que Daniels a officié comme consultant pour les firmes Abbott et Merck, mais pas quant aux médicaments anticholestérol de ces firmes… C’est proprement hilarant que de penser que ses conflits d’intérêts seraient sélectifs… Le Center for Science in the Public Interest parle de financements par Pfizer. Belle brochette. Sachant que Abbott a aussi toute une branche nutrition.

Mais l’Académie de pédiatrie tout entière est largement financée par les firmes, comme nous le montre cette page du Center for Science in the Public Interest : Abbott, Wyeth, Procter & Gamble, Merck, GSK, Johnson & Johnson, etc. Sans parler de plusieurs branches de l’industrie agroalimentaire, telles les producteurs de sucre et de viande bovine… On comprend mieux pourquoi les auteurs n’incriminent pas la malbouffe, la vraie cause des risques cardiovasculaires et de diabète… Ils ménagent tout le monde : la malbouffe peut continuer, on traitera le problème par médicaments, comme ça tous les industriels feront du profit.

Le Washington Post reprend lui aussi l’information et donne la parole à des leaders d’opinion majoritairement favorables aux nouvelles directives au nom du combat contre l’obésité.

Mise à jour: J’ai rendu compte de la controverse états-unienne autour des nouvelles directives.

Elena Pasca